周兰云，石 进

（江苏省泗洪县人民医院，江苏 宿迁 223900）

子宫肌瘤为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，发病率较高，在30～50岁妇女中患病率为70%～80%[1]，可引起月经改变、压迫影响排便或凸向宫腔影响受孕等，其中0.13%～1.39%可能发生恶性病变，这也是导致女性子宫切除的主要原因之一，故治疗子宫肌瘤具有重要的临床意义，治疗方法以手术居多。伴随医疗科技进步，同时子宫肌瘤发病的年轻化，更多的患者愿意保留子宫以提高生活质量[2-3]，据研究数据表明，腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后的妊娠机率较开腹挖除肌瘤高[4]。本文目的在于讨论二种不同手术方式挖除子宫肌瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选用本院2014年1月～2016年12月收取的子宫肌瘤患者150例，其中腹腔镜组75例，年龄30～60岁，平均42.02±7.63岁，开腹组90例，年龄27～69岁，平均年龄46.89±5.91岁。所有患者凭借临床症状、体征、及超声等辅助检查确诊为子宫肌瘤，有阴道不规则流血者以病理学检查排除子宫相关恶性肿瘤及妊娠相关疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 开腹组

手术时间安排在月经干净后3～7天进行，根据患者年龄及综合身体素质选择联合腰麻或全麻，平卧位，一般选取耻上二指横切口，如肌瘤较大可选竖切口，进入腹腔后在肌瘤凸出处切开子宫浆肌层，剥除肌瘤，根据瘤体深度选用0号可吸收线锁边缝合、棒球式缝合或间断缝合等，切口处涂抹防粘连后关腹。

1.2.2 腹腔镜组

均选用全身麻醉，截石位，放置自制举宫器，三孔手术，选取脐上/下长约1 cm切口以气腹针穿刺形成气腹后，切开脐部的前鞘组织轻松置入鞘卡，放入镜体，分别于右侧麦氏点及左侧仿麦氏点分别置入0.5、1.0 cm鞘卡，在麻醉师的密切监测下自子宫肌层及瘤体交界处注入生理盐水20 mL稀释的垂体后叶素6 u，选取合适位置，单级电凝切开子宫浆肌层，胆囊大抓钳大把抓住瘤体向合适的方向牵引，剥离棒沿瘤体包膜处分离，遇见致密组织可单级切断，可吸收线锁边缝合子宫切口，瘤体以旋切器旋碎后取出，冲洗盆腹腔，清点纱布器械无误后排除气体，缝合小切口。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间及住院时间均短于开腹组，P＜0.05；两组手术时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；腹腔镜组不需使用镇痛药物。见表1。

表1 二组手术术中及术后的各项指标比较

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，其中30～50岁妇女的发病率达70%～80%，随着肌瘤增大可引起月经改变、疼痛、腹部包块甚至压迫膀胱直肠引起排尿排便困难，更有甚者引起不孕或流产，手术仍为其治疗的主要方法，大部分生育期妇女选择肌瘤挖除以保留生育功能及盆底的完整性，既往开腹挖除肌瘤居多，但是此手术选择切口长使患者的创伤较大，当肌瘤多发或肌瘤偏大时术中出血也较多，非妊娠期子宫对缩宫素敏感性较低故缩宫素应用效果不理想，减少术中出血对提高手术成功率至关重要，可以说腹腔镜手术中出血为腹腔镜挖除肌瘤的最主要问题[5]，因为出血可增加患者创伤，并且使术野暴露不清，从而增加手术难度，术后也因创面大易造成粘连进而可能影响受孕，更有甚者止血不彻底发生盆腔感染需再进腹手术甚至切除子宫可能，伴随微创医学的发展，腹腔镜下肌瘤挖除术已成为子宫肌瘤的主要手术方式之一，对于单发、浆膜下、中等大小的肌瘤尤为适合，相对于传统的开腹手术，腹腔镜切口小而美观，恢复迅速，对脏器伤害小，感染发生率低等优点[6-8]，同时腔视野角度宽广清晰，如遇盆腔粘连者更具有相对的优势，其次挖肌瘤前肌层注射稀释的垂体后叶素可以兴奋平滑肌及收缩阻力血管，故术中出血少，因为创伤小，本研究腹腔镜患者术后不必使用镇痛药物，本组术中出血量少、下床时间早、术后排气时间及住院时间均短于开腹组，术后均恢复良好，腔镜剔除肌瘤后的妊娠结局也较开腹方式好，可能与腔镜术中对盆腔干扰小，故粘连发生率低有关，腹腔镜下挖除肌瘤安全可行，更新设备及提高医师自我素质可更好的发挥腹腔镜的优越性，但是也不可因为腹腔镜的优点而全盘否定开腹手术的特有优点，如剔除肌瘤数目多，直径大及瘤体重量大等，故二种手术方式均为可靠有效的方法，单个的肌瘤剔除仍以腹腔镜为首选；对于多发的子宫肌瘤（≥4个）、子宫肌瘤挖除术后复发的多发肌瘤，应充分考虑肌瘤所处位置及手术困难程度，必要时考虑经腹挖除。Jin等[9]对于发表的文献进行系统性评价也得到一致的结论。

我院选取病例相对严格，75例无一发生中转开腹，有几点关键点及心得体会余大家分享：（1）病例的选择，选取适合腔镜下挖除的子宫肌瘤，询问好病史及做好妇科查体工作，考虑术中不可以手触摸子宫，术中容易残留，特别是肌壁间的小肌瘤而增加术后复发的几率，故术前超声定位好肌瘤的数目大小及位置很有必要，尽可能挖除超声所提示的肌瘤，仔细旋出瘤体防止腹腔种植，冲洗腹腔很有必要，同时和患者及其家属做好术前沟通工作以避免不必要的矛盾或可能发生的医疗纠纷。（2）做好术前准备工作为术中提供方便，截石位后放置自制的举宫器可以根据需要调整子宫位置，穿刺气腹针时选择脐部最薄弱处，无法确认是否进入腹腔时可用注水实验或重新穿刺，放置鞘卡前我们使用手术刀先行切开腱鞘组织以减少穿刺力量以避免损伤腔内脏器。（3）充分评估好自己腔镜下缝合技术否则只会给患者带来更多痛苦，挖瘤前的垂体后叶素必不可少，挖瘤术中基本无明显出血，除了带蒂肌瘤，其他肌瘤挖除后我们一般先U字缝合全肌层以达到止血及避免留下空腔，如子宫肌层缺损深或已经进入宫腔需分层次缝合，尽量避免电凝以免形成感染瘘道，锁边缝合浆肌层力求对合整齐避免术后不必要的粘连。（4）如果术中出现手术困难等突发状况需中转开腹不必犹豫，因所选病历筛选严格目前暂未遇到中转开腹患者。

近年来，随着腹腔镜器械设备的不断更新及医务人员的腔镜操作的熟练，越来越多的女性接受并选择微创手术，故而腹腔镜子宫挖除技术在临床也开始逐渐得到推广综上所述，腹腔镜挖除肌瘤安全可靠，对于有生育要求保留子宫的患者为一种安全的手术方式，从人性化管理的角度出发，即便无生育要求的患者，在排除子宫内膜及宫颈病变后，只要患者要求保留子宫即可行肌瘤挖出而保留子宫，故可以尽可能推广应用。

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[4] 赵雨花,戴颖青.开腹、阴式及腹腔镜下子宫肌瘤剜除术的临床疗效分析[J].世界临床医学,2016,10(2):80-81.

[5] 李丽芳.垂体后叶素止血药在腹腔镜子宫肌瘤剥除术中的价值研究[J].中国当代医药,2015(18):94-96,99.

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