王晶晶，杨琍琦

（安徽医科大学第二附属医院儿科，安徽合肥 230061）

在我国约80%的早产儿出现黄疸［1］，部分地区高胆红素血症已位居早产儿并发症的首位［2］，因此能制定早期筛选出高胆红素血症的高危患儿的确切指标成为重要的研究方向。皮质醇作为创伤应激反应中的抑制性反馈因子，近年来在早产儿危重症等疾病中的临床意义受到国内外的广泛关注，其与危重症的严重性及预后具有密切联系［3-4］。高胆红素血症理论上可通过引起机体应激反应，影响体内皮质醇水平。本课题通过检测生后1、3、7 d唾液皮质醇水平，了解其水平变化并探讨其与高胆红素血症的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽医科大学第二附属医院2016年4月—2016年11月收住新生儿重症医学科（NICU）的早产儿41例，根据其胎龄（GA）分为33～＜34周组10例、34～＜35周组10例、35～＜36周组11例、36～＜37周组10例四组。纳入标准：早产儿（胎龄≥33周，＜37周）。排除标准：（1）妊娠后期母亲应用糖皮质激素（包括母亲因系统性疾病应用糖皮质激素），有严重妊娠合并症及家族遗传代谢性疾病；（2）早产儿有窒息，有免疫、遗传代谢性疾病、先天性肝胆畸形、新生儿溶血病、颅内出血，有感染、败血症、出血性疾病、出生后有肾上腺皮质激素治疗史、生后7 d合并有其他严重疾病者。本研究通过安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均获得监护人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料 记录早产儿胎龄、日龄、性别、体质量、头围、Apgar评分、分娩方式，必要时行头颅磁共振检查（MRI）并记录结果。

1.2.2 标本的采集及保存 分别于生后第1、3、7天早晨7：30～8：30收集唾液样本，常温下 3 000 r·min－1离心10 min，置于离心管（EP管）中 －80℃冰箱保存待测。另取临床剩余血清行血生化检测，包括血清总胆红素、未结合胆红素、白蛋白、球蛋白等。

1.2.3 唾液皮质醇检测 采用酶联免疫分析（ELASA）法。唾液采集采用专用德国SARSTEDT唾液收集管。酶标仪为上海科华实验系统有限公司生产的KHB ST-360。洗板机为全自动快速立式洗板机，型号JB-1。

1.2.4 血生化检测 采用美国Beckman DXC800全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学方法 所有统计分析在SPSS22.0中实现。观测资料中的计量资料，均服从正态分布，以x±s描述。多时间点重复观测资料行重复测量方差分析，对应的两两比较分别为LSD-t检验（组间）和差值t检验（时间）。此外，相关性分析采用Pearson相关检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 各项监测结果 四组早产儿生后第1、3、7天同一天唾液皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而不同天数唾液皮质醇水平比较，第1天唾液皮质醇水平明显低于第3天和第7天（P＜0.05），第3天唾液皮质醇水平也明显低于第7天（P＜0.05），见表1。四组早产儿同一天血清总胆红素值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 各组各时间点之间皮质醇的比较／（μg·L－1，x±s）

表2 相同时间点各组之间胆红素的比较／（μmol·L－1，x±s）

2.2 生后第7天唾液皮质醇水平与血清总胆红素水平的相关性 33～36周早产儿生后第7天唾液皮质醇水平为（9.24±0.43）μg·L－1，第7天血清总胆红素水平为（201.83±40.71）μmol·L－1，二者有低度负相关性（r＝－0.340，P＜0.05）。见图1。

图1 生后第7天唾液皮质醇水平与血清总胆红素水平的相关性

2.3 生后7 d内唾液皮质醇与血清胆红素变化水平的相关性 33～36周早产儿生后7 d内唾液皮质醇变化水平为（1.46±0.62）μg·L－1，血清胆红素水平变化水平为（168.83±38.21）μmol·L－1，二者存在低度负相关（r＝－0.366，P＜0.05）。该变化水平为第7天与第1天测量值之差。见图2。

图2 生后7 d内唾液皮质醇与血清胆红素变化水平的相关性

3 讨论

皮质醇是由肾上腺皮质分泌的一种糖皮质激素，能通过调控下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA轴）来发挥其生理功能，参与人体的生长发育及物质代谢。作为创伤应激反应中的抑制性反馈因子，疾病应激状态下的皮质醇变化既是人体对应激的正常反应，也是衡量人体应激反应大小的客观指标［5］。皮质醇结合球蛋白（CBG）对皮质醇具有高亲和力，它主要由肝脏分泌。在正常情况下，80%～90%的皮质醇与CBG高亲和力结合，10%～15%与血清白蛋白低亲和力结合，而真正起作用的只是游离的皮质醇，约为5%～10%［6］。由于肝脏功能的障碍，皮质醇的降解受到影响，使其在血中堆积，可导致血清皮质醇的升高。因此，当发生高胆红素血症时，理论上会刺激HPA轴，同时影响肝功能减少CBG等蛋白的合成而使皮质醇水平升高。然而本研究通过比较33～36周早产儿生后7 d内唾液皮质醇及血清胆红素变化水平发现，胆红素增幅越大，皮质醇增幅越小，反映了在一定范围内，应激越强，对肾上腺皮质功能抑制作用越强，皮质醇相对分泌越少。该差异考虑系早产儿各脏器发育不成熟，可能存在肾上腺皮质功能不全等病理状态，HPA轴不能发挥正常的调控功能，因此当处于应激状态时，早产儿快速应答的能力较弱，对疾病耐受能力较差。

本研究显示生后第1、3、7天皮质醇水平逐渐升高，而生后第7天唾液皮质醇水平又与血清胆红素水平呈负相关。各入组早产儿胆红素峰值出现时间不同，部分于第7天时已处于下降趋势，而此时皮质醇仍处于高水平状态，考虑可能与早产儿生后肾上腺皮质功能的自我完善有关。有研究表明［7］，早产儿早期皮质醇水平明显低于足月儿，生后5～7 d才无明显差异，由此可推断早产儿HPA轴在出生时尚未成熟，5～7 d后才趋完善，皮质醇水平逐渐升高，接近足月儿水平。因此，即使胆红素水平处于下降趋势，应激反应逐渐减小，皮质醇仍处于较高水平。

本研究采用唾液皮质醇检测方法，其与血清皮质醇水平无明显差异，目前已在库欣综合征等多种疾病的研究中占据重要地位［8-10］，具有无创、安全、可重复性等优点。而经皮胆红素测定具有不稳定性，受人为因素和仪器等影响，通过本研究两者变化水平的相关性比较，唾液皮质醇水平测定在高胆红素血症中的评估中意义及优点被突显出来。因本研究需排除的孕母因素及早产儿窒息、感染、颅内出血等干扰实验结果的因素较多，故而可纳入病例数较少；此外，因胆红素脑病发病率低，收录资料中未包含此类早产儿，不能进一步评判皮质醇水平与胆红素脑病等严重并发症的相关性，同时样本中缺乏非高胆红素血症早产儿的资料，可在今后扩大样本量进一步观察研究。

综上，33～36周早产儿生后7 d内唾液皮质醇水平呈逐渐上升的趋势，表明其生后7 d内肾上腺皮质功能逐渐成熟，但仍不足以耐受较强的应激反应，不能做出快速而充分的应答，易导致病情难以控制。因此，加强早产儿护理、尽量避免应激因素对早产儿预后有着重要意义。

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