周义杰，胡启洋，韦华军，廖美容，王培力，苏 丹，韦必清，王树青，唐文成，李煦昀，李 华，黄丽燕

(桂林市中医医院，广西 桂林 541000)

吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，具有饮水反呛、吞咽困难、构音障碍等特征，常易引起误吸、吸入性肺炎及营养障碍等并发症，极大程度影响患者的生存质量及卒中后续的康复治疗。因此及早、尽快的改善卒中患者的吞咽功能，对卒中患者的预后有着极其重要的意义[1]。2016年1月—2017年1月，笔者采用通关散药棒联合靳三针治疗脑卒中后吞咽障碍30例，总结报如下。

1 一般资料

选择本院脑病科住院部收治的脑卒中后吞咽障碍患者90例，按1∶1∶1的比例随机分为观察1组、观察2组和观察3组。观察1组30例，男19例，女11例；年龄平均(51.7±7.6)岁；病程平均(33.2±16.1) d。观察2组30例，男20例，女10例；年龄平均(52.8±6.9)岁；病程平均(32.6±14.3) d。观察3组30例，男21例，女9例；年龄平均(52.2±7.4)岁；病程平均(33.1±15.2) d。3组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《各类脑血管病诊断要点》[2]的相关标准。①摄食困难，咀嚼无力；②饮水呛咳，舌肌、咽肌肌群运动障碍，无舌肌萎缩及震颤；③咽反射减弱或消失；④神志清楚，精神正常。

2.2 中医诊断标准

按照《脑卒中病诊断与疗效评价标准》[3]。①主症：吞咽障碍，饮水呛咳，半身不遂，口眼、舌歪斜，言语謇涩或失语，偏身感觉异常。次症：眩晕，头痛，行走欠稳。②起病较急，发病前多有劳累、情绪变化等诱因。③年龄多在45岁以上。诊断此病需具备2个及以上主症，或1个主症及2个次症，结合病人起病、诱因、先兆、年龄即可确诊；若无上述条件，参考影像学检查结果亦能确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①神志清醒，配合检查及治疗；②洼田饮水试验在Ⅱ级及以上；③年龄30岁以上，80岁以下；④临床以吞咽困难、饮水呛咳为主要表现或合并表现；⑤患者及家属知情同意并签署同意书。

3.2 排除病例标准

①危重卒中患者，生命体征不稳定者；②合并中、重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者；③合并有肿瘤患者；④心脏有支架或起搏器置入者；⑤病情恶化，出现新的梗塞或出血者；⑥合并严重感染或有肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重疾病，以及骨关节病者；⑦参与其他药物研究治疗者。

4 治疗方法

3组均予以卒中基础治疗(主要有降低颅内压、抗自由基、减轻脑水肿，脑细胞保护、营养脑神经、改善脑循环、对症支持治疗，抗血小板聚集等)、吞咽康复训练。观察1组在以上治疗基础上给予靳三针治疗，主穴：脑三针、舌三针。配穴：肝阳上亢证，配太冲、太溪；风痰阻络证，配合谷、丰隆；气虚血瘀证，配三阴交、血海；痰热腑实证，配天枢、丰隆；阴虚风动证，配太溪、风池。操作方法：选用直径为0.25 mm、长度为40 mm的华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，所有穴位均按常规针刺手法操作，针刺得气后，接通鑫升牌G6805-Ⅰ型电针治疗仪(青岛鑫升实业有限公司生产)，刺激强度以患者耐受为度，留针30 min，1周5次(周一至周五)，针刺操作均在上午进行。观察2组给予通关散药棒咽部刺激治疗，药物组成：白僵蚕10 g，菖蒲10 g，胆南星10 g，加水煎至50 mL，药汁冷却后备用；冰片0.3 g，麝香0.1 g，研粉，溶于 5 mL白酒中，与药汁混匀。使用医用棉签(规格20 cm×10支/小包)在药汁中浸泡，然后低温冷冻，备用。操作方法：用药棒数支依次涂擦刺激患者舌根、软腭、腭弓及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，上述动作为1轮，每次操作6轮，1次/d。观察3组给予通关散药棒加靳三针治疗，方法同上。

3组均以治疗1周为1个疗程，3个疗程后判定疗效，3个月后以洼田饮水试验判定远期疗效。

5 观测指标及方法

所有患者按照《洼田饮水评定方法》[4-5]分别在治疗前及治疗后3周、3个月采用日本学者洼田俊夫提出的饮水试验对患者吞咽功能进行评定，嘱患者端坐位饮下30 mL温水，根据患者吞咽温水所需时间及呛咳情况将患者吞咽功能分为5级。I级为吞咽时能不呛咳一次饮下，计0分；Ⅱ级为吞咽时能不呛咳分两次以上饮下，计2分；Ⅲ级为吞咽时有呛咳能一次饮下，计4分；IV级为吞咽时有呛咳分两次以上饮下，计6分；V级为吞咽时屡屡呛咳，不能饮下，计8分。

在治疗前及治疗后3周、采用电视X线吞咽造影检查(Videofiuoroscopic Swallowing Study，VFSS)[6]观察患者的吞咽功能，将VFSS检查转为评分观察。3分以下重度吞咽障碍，4～6分为中度吞咽障碍，7～9分为轻度吞咽障碍，10分为吞咽功能正常。

6 疗效判定标准

在治疗后3周及3月对患者的吞咽功能疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水试验评定I级，或VFSS评分≥9分，营养良好，无并发症。有效：吞咽障碍症状明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级或较治疗前试验评定提高1级或1级以上，或VFSS评分较治疗前提高≥1分，营养良好。无效：吞咽障碍症状无明显改善，洼田饮水试验较前无变化或在Ⅲ级及以上，或VFSS评分较治疗前无变化或降低≥1分。

7 统计学方法

8 结 果

观察3组因患者不配合治疗脱落1例。

8.1 3组疗效对比

8.1.1 3组治疗后3周疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，χ2=7.12，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗后3周疗效对比

8.1.2 3组治疗后3个月随访疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，χ2=6.34，P<0.05，差别有统计学意义。

表2 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗后3个月随访疗效对比

8.2 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验评分对比

见表3。

表3 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与观察2组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01；与观察3组治疗后对比，△P<0.05

8.3 3组治疗前后VFSS评分对比

见表4。

表4 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后VFSS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与观察2组治疗后对比，#P<0.05，与观察3组治疗后对比，△P<0.05

9 讨 论

目前临床上针对脑卒中后吞咽障碍治疗疗效欠佳，本研究在卒中后吞咽障碍常规治疗基础上联合靳三针和药棒冰刺激治疗，取得了较好的临床疗效。靳三针是以靳瑞教授及其弟子根据针灸名家针灸取穴经验，经临床和试验研究后所创造的临床针灸配方，简单易学，实用有效。脑卒中后吞咽障碍在中医学中属“舌蹇”“噎膈”“喑痱”等范畴，病症在舌与咽喉，病位在脑，现代医家认为此病主要由脑卒中后气血亏虚、阴阳失调、邪气留恋、风痰瘀血互结，闭阻咽关、阻滞舌根所致。通关散来源于《奇效良方》，具有峻急开窍、化痰、利咽之功。方中白僵蚕具有息风解痉、祛风止痛、化痰散结之功效。Kwon HC等[7]从僵蚕提取了3种磷脂及芳香胺，这些成分可以通过刺激星形胶质细胞中的神经生长因子合成来发挥营养神经作用。石菖蒲是开窍化湿、宁神益智、豁痰和胃之要药。胆南星有清热化痰、息风定惊的功效，是化痰开窍之常用药物，有研究[8]表明胆南星具有明显的祛痰作用，可清除自由基。麝香有开窍、活血、通经、消肿、止痛之功，现代中药药理研究[9]认为麝香具有一定的抗脑水肿、脑梗塞作用。冰片有开窍醒神、清热止痛之用，是常用的醒脑开窍药物之一。麝香配伍冰片可通过抑制水通道蛋白-4来减轻脑水肿[10]。诸药合用，共奏峻急开窍、化痰、利咽之效。同时冰刺激直接作用于吞咽相关肌群，利用肌肉遇冷收缩的原理，促进局部肌肉主动收缩，提高患者软腭、咽喉壁等部位敏感性，使吞咽功能通路重建，促进舌肌和咀嚼肌的运动，防止咽部肌群发生废用性萎缩，改善吞咽的反射功能[11-12]。因VFSS检查具有一定辐射性且费用较高，故本研究仅在治疗前和治疗3周后进行此项检查。本研究结果表明：观察3组在治疗后3周、3月吞咽功能评分及治疗后3周VFSS评分与治疗前相比均明显降低(P<0.01)，观察3组疗效明显优于其他两组(P<0.05)。

综上所述，靳三针配合通关散药棒治疗脑卒中后吞咽障碍疗效明确，是一种简便、可行、安全、有效的治疗方案，可加快患者吞咽功能的恢复，降低病残率和病死率，提高患者生活质量，节省治疗费用，值得临床推广使用。

10 参考文献

[1]叶陈，贺生才，郭惟，等.舌三针配合生物电刺激治疗中风后假性球麻痹吞咽障碍的增效观察[J].辽宁中医杂志，2017，44(5)：1059-1061.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[3]国家中药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报，1996，19(1)：56.

[4]陈琴，刘丽，林智，等. 针刺治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难临床研究[J].中医学报，2016，31(5)：756-760.

[5]大西幸子，孙启良，著.赵峻，译.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：7-18.

[6]冯声旺，曹淑华，杜淑佳，等.针刺配合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍：随机对照研究[J].中国针灸，2016，36(4)：347-350.

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[8]汪荣斌，王存琴，刘晓龙.天南星(虎掌南星)的化学成分和药理作用研究[J].长春中医药大学学报，2010，26(4)：112-114.

[9]刘刚强，孟阳，苑亚东.麝香配伍冰片对颅脑损伤大鼠脑组织含水量及水通道蛋白-4表达的影响[J].武警后勤学院学报(医学版)，2012，21(10)：775-777.

[10]张新慧，崔应麟.冰棒刺激疗法治疗脑梗死急性期吞咽困难临床疗效观察[J].中国民族民间医药，2011，20(17)：70-71.

[11]周惠嫦，张盘德.脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].神经损伤与功能重建，2006，1(1)：54-56.

[12]贾海燕.脑卒中后吞咽功能障碍的评估和治疗进展[J].国外医学神经病学(神经外科学分册)，2002，29(2)：119-122.