张兴坤，司福全，张 丽，刘亚燊，何学志，毛 玲，张宗礼

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120； 2.天津市南开医院，天津 300100)

糖尿病肾病是糖尿病常见的严重并发症，是终末期肾脏病的主要原因之一。近年来研究[1]表明：在糖尿病肾病的发病发展过程中，转化生长因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1) 起着关键的作用，可以促进肾小球纤维化和间质纤维化过程的发生、发展，而骨形态发生蛋白7(bonemorphogenetic protein 7，BMP-7)具有抗纤维化的作用，能够拮抗TGF-β1的作用。2011年6月—2013年12月，笔者采用益元软坚法联合常规西医治疗糖尿病肾病30例，观察益元软坚法对糖尿病肾病患者血清TGF-β1和BMP-7表达的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院就诊的糖尿病肾病患者60例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男16例，女14例；年龄平均(51.2±10.3)岁；糖尿病病程平均(9.45±3.19)年；糖尿病肾病病程平均(4.46±2.01)年。对照组30例，其中男19例，女11例；年龄平均(54.7±9.2)岁；糖尿病病程平均(9.29±2.82)年；糖尿病肾病病程平均(3.95±1.70)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合糖尿病的诊断标准[2]，糖尿病肾病Mogensen分期[3]为Ⅱ～Ⅳ期；②年龄18～75岁；③知情同意，依从性好。

2.2 排除病例标准

①有难治性水肿、难治性高血压及肝功能异常者；②血清白蛋白低于25 g/L，血肌酐>353.6 μmol/L者；③有重度佝偻病、心脑血管疾病(如心肌梗死、脑出血、脑梗死)、肝肾免疫和造血系统严重原发性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤严重营养不良及对本研究治疗药物过敏者；⑥近1个月内有糖尿病酮症酸中毒及严重感染者；⑦未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效者。

3 治疗方法

两组均给予糖尿病综合治疗教育，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，控制血糖[空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)≤10.0 mmol/L]，控制血压[≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]等常规西医治疗。

对照组给予盐酸贝那普利片(由北京诺华制药有限公司生产，批号X1656，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服。

治疗组在对照组治疗基础上加用益元软坚法，给予中药汤剂，药物组成：生黄芪60 g，川芎30 g，车前子15 g，车前草15 g，半枝莲20 g，大黄炭15 g，浙贝母15 g，煅牡蛎15 g。加减：血瘀型，加丹参15 g、当归15 g；湿热型，加萆薢15 g、黄连15 g；痰湿型，加陈皮15 g、半夏15 g；肾虚型以阴虚为主，加女贞子15 g、旱莲草15 g；肾虚型以阳虚为主，加仙茅15 g、淫羊藿15 g。1剂/d，180 mL/次，2次/d，温服。

两组均于治疗12周后判定疗效。

4 观测指标

①两组均于治疗前、后晨起空腹抽取静脉血, 经凝固离心后收集血清, 采用全自动生化仪测定血肌酐，采用免疫抑制比浊法测定糖化血红蛋白，采用酶联免疫吸附法及配套试剂，检测血清TGF-β1、BMP-7水平；②两组均于治疗前、后收集24 h尿液，采用放射免疫r计数器测定法检测24 h尿蛋白定量。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 两组治疗前、后血肌酐、糖化血红蛋白和24 h尿蛋白定量水平对比

见表1。

组 别例数时间血肌酐/(μmol·L-1)糖化血红蛋白/%24h尿蛋白定量/g治疗组30治疗前169．61±74．827．70±0．992．13±1．12治疗后107．56±36．31∗∗##6．24±0．45∗∗##1．23±0．60∗∗##对照组30治疗前152．58±72．887．83±1．092．43±1．12治疗后144．45±62．616．78±0．52∗∗1．79±0．79∗

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

6.2 两组治疗前、后血清TGF-β1、BMP-7水平对比

见表2。

表2 两组糖尿病肾病患者治疗前、后血清TGF-β1、BMP-7水平对比

组 别例数时间TGF-β1BMP-7治疗组30治疗前2305．32±326．2776．33±31．02治疗后626．38±144．94∗∗##137．16±44．97∗∗##对照组30治疗前2280．75±304．4975．24±31．72治疗后1878．36±185．57∗∗107．08±32．24∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比， ##P<0.01

7 讨 论

糖尿病肾病的发病机制复杂。西医学认为：胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢异常，由此引发肾脏血流动力学障碍[4]，加之多种细胞因子、生长因子及趋炎症反应物质产生，最终导致肾脏改变[5]。西医治疗该病的手段主要是严格控制血糖、血压，抑制肾素-血管紧张素系统，改善患者血流动力学及他汀类降脂等，但不能有效延缓患者肾功能进展。中医学认为：糖尿病肾病是一个正气渐损、湿瘀渐盛、血瘀癥瘕的病理过程，基本病机特点是本虚标实，肾虚是导致糖尿病肾病肾间质纤维化的始动因素，血瘀、癥瘕是构成糖尿病肾病肾间质纤维化的病理基础[6]。中医药治疗该病有着较大的优势。笔者曾采用益元活血清热利湿法治疗糖尿病肾病，取得了较好的临床疗效[7]。本研究在此基础上加以改进，采用益元软坚法治疗糖尿病肾病。糖尿病肾病病程长久，迁延不愈，久病及肾，久病多瘀，肾虚血瘀这一基本病机贯穿于疾病发生、发展的始终，肾虚为本，血瘀为标，互为因果。本研究所用中药方中生黄芪益气补虚补元；车前子、车前草、半枝莲清热利湿；浙贝母、煅牡蛎软坚散结；川芎、大黄炭活血化瘀通脉。诸药合用，共奏益元扶正、软坚散结、利湿祛邪之效，扶正、祛邪兼顾，扶正邪去，邪去正安。

在糖尿病肾病的发生发展过程中， TGF-β1的作用受到广泛关注[8]，其能够促进多个器官的纤维化。机体内还存在一种天然拮抗TGF-β1的因子即BMP-7，其可以促进胚胎期肾脏发育过程中间充质细胞向上皮细胞分化，是胚胎肾脏发育分化及生长不可缺少的重要因子，在成年哺乳动物肾脏中会持续高度表达。目前普遍认为：BMP-7可能是通过拮抗TGF-β1的致纤维化作用而发挥其保护肾脏作用的[9-10]。在糖尿病肾病中发现内源性BMP-7表达减少[11], 提示糖尿病肾病的发展可能与BMP-7减少有关。Zeisberg等研究[12-14]发现：BMP-7能够通过阻断TGF-β1在细胞内的信号传导来逆转肾小管上皮细胞向间质转化，发挥抗纤维化作用，从而改善肾功能，延缓疾病的发展。

本研究结果显示：益元软坚法可有效降低糖尿病肾病患者血肌酐、糖化血红蛋白、24 h尿蛋白定量、TGF-β1水平，提高BMP-7水平，延缓糖尿病肾病进展，其机制可能是通过降低血清TGF-β1的表达、提高血清BMP-7的表达，从而拮抗TGF-β1的致纤维化作用，实现保护肾脏作用的。此为益元软坚法治疗早期糖尿病肾病提供了依据，有利于拓展中医药在糖尿病肾病这一领域的运用，然而，本研究临床样本较少，还需要加大样本量及进行动物实验进一步证实。

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