吕涛，梁越飞，杨超，肖雅丹

（东莞常安医院 骨科，广东 东莞 523500）

足背及前足组织损伤临床上常伴有深部骨组织及肌腱组织的外露，具有极高的致残率，严重影响患者生活质量[1]。其临床治疗主要通过手术植皮的方式，促进创面愈合。部分患者可通过负压封闭引流促进创面肉芽再生并植皮获得较好的预后。但游离穿支皮瓣修复术仍是临床上治疗足背以及前足组织损伤常用的方式，具有有限切取和有效覆盖的优点[2]。2016年7月-2017年4月，我院采用三种游离皮瓣修复足背及前足组织缺损，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男46例，女14例；年龄14～54岁。其中足背组织缺损39例，前足组织缺损21例；创面缺损面积：10.0 cm×4.5 cm～24.0 cm×9.3 cm。分别应用三种游离皮瓣修复，其中游离膝降动脉穿支皮瓣修复20例，创面面积为（107.3±20.1）cm2；游离隐动脉穿支皮瓣修复20例，创面面积为（112.7±22.0）cm2；游离股前外侧皮瓣修复20例，创面面积为（105.8±21.68）cm2。

1.2 治疗方法

患者入院后均进行常规对症治疗与清创，使用负压封闭引流以促进伤口分泌物的引流与肉芽组织的生长，待患者情况稳定、创面情况良好后择期进行手术[3，4]。

游离膝降动脉穿支皮瓣：皮瓣设计以下肢内侧纵轴线作为总轴，以膝关节内侧上方约5.0 cm处的穿支为中心点，以膝关节内侧正中轴轴心线为线，根据创面大小做好标志线。切开皮肤及皮下组织，找到膝降动脉穿支，沿穿支逆向进行分离结扎，把缝匠肌拉向大腿内侧，可以看见隐神经及膝降动脉主干穿出收肌管，将膝降动脉继续进行分离直至股动脉发出处；将皮瓣游离后进行缝合，吻接血管及神经，根据皮肤不同缺损情况对皮瓣进行打包加压包扎。

游离隐动脉穿支皮瓣：将股骨内髁中点与内踝连线或大隐静脉体表投影线作为轴线设计皮瓣；沿皮瓣前缘缓慢切开皮肤至深筋膜深层，小心游离解剖，暴露并保护膝降动脉隐支进入皮瓣的穿支血管；根据穿支血管的位置及粗细不同来选择合适的中心点；根据创口大小，合理调整皮瓣大小；游离膝降动脉隐支及隐神经至髌骨上棘水平，然后沿皮瓣后缘切口至深筋膜深层；待皮瓣完全游离后，将切好皮瓣移至受区并吻合血管，根据皮肤的损伤情况对皮瓣进行打包加压包扎。

游离股前外侧皮瓣：通过多普勒超声定位法确定大腿前外侧的血管穿支位置，采用逆向由外向内的分离方法，根据术前多普勒超声定位寻找的皮肤穿支，选择最粗的1～2条，沿皮支穿出点逆向游离血管部分，游离血管蒂至满意长度后将血管蒂发出其他方向的血管进行结扎；切取皮瓣，将其移至受区与血管神经吻接后对皮瓣进行打包加压包扎。

2 结果

本组皮瓣均成活，术后随访12～24个月，平均16个月。其中7例需行二次修薄手术，余病例皮瓣薄厚适中，色泽正常，无明显的色素沉着，皮肤愈合后仅形成线状瘢痕，未出现瘢痕增生及挛缩，具有较好弹性、韧性、耐磨性及耐寒性，感觉及运动功能恢复可。

3 讨论

足是人体比较重要的身体部位，对于行走具有重要作用，前足损伤会对行走造成严重障碍。近年来应用游离穿支皮瓣修复足背及前足组织损伤，取得了较满意的疗效。在应用游离穿支皮瓣技术时，尽可能达到移植后皮瓣质地薄、耐磨损、保护性好并减少供区损伤等要求[2]。

3.1 三种游离皮瓣的特点

游离膝降动脉穿支皮瓣：此皮瓣血供良好，静脉回流丰富，在皮瓣切取后不会造成大血管的损伤，且解剖位置变异较少，比较稳定。供区部位比较隐蔽，且皮肤具有较好的弹性，皮下组织丰富，愈合后形成的瘢痕较小。

游离隐动脉穿支皮瓣：此部位皮瓣可修复面积较大，形状设计较灵活，不影响下肢的主要血供，皮肤质地优良，静脉回流较好，修复后出现水肿情况较少，且此皮瓣携带感觉神经，可修复受区感觉功能。

游离股前外穿支皮瓣：此部位血管解剖部位恒定，血供较丰富，血管直径较粗，利于血管吻合，皮瓣移植后成活率较高。可提供的皮瓣面积较大，皮瓣的大小及形状设计较为灵活，可根据受区的不同情况提供合适的皮瓣。切取此皮瓣后不会影响供区部位的感觉及运动神经功能。皮瓣可不携带皮下阔筋膜，因此切取的皮瓣较薄，不需Ⅱ期修薄手术。

3.2 三种游离皮瓣比较

本组皮瓣全部成活，其中游离膝降动脉穿支皮瓣及游离隐动脉穿支皮瓣有7例需行二次修薄手术，而游离股前外穿支皮瓣则避免二次手术。皮瓣的薄厚适中，具有较好的弹性、韧性、耐磨性及耐寒性，感觉及运动功能恢复可，且供区未出现血供异常、水肿、感觉及运动功能障碍等并发症，患者的满意度较高。穿支皮瓣修复与传统皮瓣修复相比，具有对供区损伤小、设计灵活、外观良好等优点，具有较好的临床疗效。据相关文献报道[3，5]，膝降动脉存在比较恒定的穿支血管，因此采用游离膝降动脉穿支皮瓣进行修复具有明显的优势；采用大隐静脉作为回流静脉之一是游离隐动脉穿支皮瓣的优点之一，该皮瓣的隐神经与受区神经接合后能够恢复感觉；游离股前外穿支皮瓣可根据不同需要将股外侧神经与受区皮神经接合，有利于足背或前足保护性感觉功能的恢复，并且外观良好。

综上所述，三种游离穿支皮瓣对修复足背及前足组织损伤均具有较好的修复效果，临床上可根据患者的情况选择合适的修复方法。