张辉，孙长胜，张玲玲，李文君，王婷婷，苏波，钱英俊

（上海中冶医院 手外科，上海 201900）

拇指旋转撕脱性离断伤是手外伤中较为严重的损伤，致伤机制复杂，肌腱往往由近端腱腹交界处抽出，再植难度大。2015年6月-2017年9月，对20例拇指旋转撕脱性离断伤急诊再植并Ⅰ期肌腱转位修复，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男15例，女5例；年龄22～55岁，平均35岁。右拇指12例，左拇指8例。致伤原因：电钻绞伤11例，车床伤9例。离断部位：指间关节8例，近节中段8例，基底部2例，掌指关节1例，掌腕关节1例。断指屈肌腱自腱腹交界处抽出，伸肌腱由近端抽出，指神经抽出，指动脉抽出。指体远端较完整，伴有瘀癍，缺血时间平均3 h。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉起效后上气囊止血带。刷洗创面，常规消毒，铺无菌手术单。在0.1%新洁而灭液浸泡下清创，将外露失活及污染组织去除，血管神经在显微镜下清创，以便观察血管内膜有无剥脱，镜下见动静脉情况良好。将骨折远近端短缩0.5～1.0 cm。骨内固定：纵行固定或交叉克氏针内固定于旋前位。肌腱修复：指屈伸肌腱全部抽出时，需转位，伸肌腱于第2掌背或腕背处取示指固有伸肌腱转位缝合。屈肌腱于环指掌指纹处切取指浅屈肌腱，于腕横纹处抽出，将抽出环指指浅屈肌腱转位放置于拇长屈肌腱鞘内，采用改良Kessler法缝合并间断锁边缝合。血管吻合：显微镜下再次清创动静脉吻合口，11/0显微缝合线吻合指背静脉2～3条，静脉未做转位或桥接。10/0显微缝合线吻合两侧指动脉（动脉有内膜抽出的需移植血管桥接吻合）。神经接合：显微镜下将两侧神经清创后接合。放松止血带见指体通血后，无张力丝线缝合创缘，局部放置引流片，无菌敷料包扎，局部石膏托制动。

患者安返病房后，绝对卧床、抗炎、抗痉挛、抗血栓、局部烤灯等术后常规治疗，观察患指血运。

2 结果

术后20例全部成活，其中3例发生动脉危象，经探查见远端动脉挫伤形成血栓，血管移植桥接后成活。2例指背挫伤皮肤出现部分坏死，局部换药及植皮后创面愈合。克氏针内固定于术后6～8周拔除。后期复查随访，随访时间3～12个月，平均10个月。示、环指肌腱供区指屈伸活动正常，再植拇指屈伸指活动度可。按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定，优9例，良8例，可2例，差1例，优良率85%，对指、对掌功能可，两点辨别觉6～10 mm。手指外观萎缩不明显。

3 讨论

3.1 拇指旋转撕脱性离断伤受伤机制

拇指旋转撕脱性离断伤由于患者戴手套于高速旋转的钻头、机床等操作造成。指体于近节近端或中段、指间关节处、掌指关节、掌腕关节处离断，但临床多见于近节中段及指间关节平面离断，近节处离断多需要肌腱转位修复，有利于功能重建。

3.2 Ⅰ期肌腱转位的优缺点

自1982年程国良等[1]对拇指旋转撕脱性离断逐步采用血管、神经、肌腱Ⅰ期移位的方法进行再植成功后，拇指撕脱离断再植成功率逐渐提高。之后有许多学者采用多种方法进行再植，并进行指屈伸肌腱转位及改良。王生钰等[2]采用示指固有伸肌腱修复拇指伸肌腱，环指指浅屈肌腱修复拇指屈肌腱。张全荣等[3]采用桡侧腕长伸肌腱修复拇长伸肌腱。杨波等、宋元进等[4，5]都提到部分患者采用示指固有伸肌腱修复拇长伸肌腱，部分采用桡侧腕长伸肌腱修复拇长伸肌腱。周晓等[6]采用肌腱原位包埋法。拇指指屈伸肌腱Ⅰ期转位修复手指成活后可进行功能锻炼，缩短后续治疗时间。Ⅰ期切取转位所用示指固有伸、环指指浅屈肌腱后，由于示指指伸总肌及环指指屈深肌仍保留，并不影响示指伸指及环指屈曲功能。因为示、中指屈肌腱在协助拇指进行拿、捏、抓持物体上相对重要，力量要求相对较高，所以尽量不用示、中指，而环指指浅屈肌腱转位比较常用。随着显微外科技术发展，拇指旋转撕脱性离断再植肌腱转位已成定式，可见肌腱对拇指再植后功能的恢复是肯定的。如在指间关节处离断，可直接行关节融合，不必行肌腱转位。

3.3 血管危象的处理

急诊手术时如果发现动脉大段挫伤可给予移植静脉桥接，也可进行动脉转位吻合。神经接合前将抽出马尾状神经修剪后与近端接合。进行肌腱转位时，若再植指出现血管危象应积极处理，否则易导致转位的肌腱失败。出现动脉危象时需再次桥接血管，如同时伴有皮肤缺损，还应切取皮瓣移植桥接。本组有3例发生动脉危象，及时入手术室探查发现吻合血管有大段血栓形成，剪除后见因内膜挫伤形成，经移植静脉桥接后成活。

3.4 功能锻炼

早期开展积极的功能锻炼，教会患者如何进行正确的主、被动锻炼。修复后的拇指伸屈肌腱均非原有拇指肌腱，伸指时应让患者在直视下与示指共同伸指，屈指时与环指主动做对指动作。经3～6个月的练习，患者可逐步适应伸屈拇指活动。