冯鹏，侯书健，孙乐天，王振军

（中国人民解放军第971医院 全军手外科中心，山东 青岛 266071）

跟骨骨折后足跟部皮肤软组织紧张度高，特别是跟骨骨折钢板内固定术后，局部水肿，张力增加，强行缝合切口后，常导致皮肤及软组织坏死，钢板外露，创面经久不愈，处理困难。2007年1月-2017年1月，我科共收治跟骨骨折行切开复位内固定术患者536例，选择伤后皮肤坏死18足，均应用外踝后上外侧皮瓣修复，临床效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男13例，女5例；年龄19～56岁，平均30岁。致伤原因：高处坠落伤15例，车祸伤3例。按照Sander分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型10足，Ⅳ型2足。其中除1例双侧跟骨骨折患者因伤后双足严重畸形肿胀，观察期间皮肤坏死骨外露于伤后21 d手术外，其余患者均于伤后1～14 d手术治疗。术后9～15 d出现皮肤坏死、钢板外露，创面分泌物多，均有不同程度的感染。创面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌感染11足，链球菌感染3足，奇异变形杆菌1足，培养阴性3足。及时切除坏死皮肤及坏死组织，创面采用封闭式负压吸引术（VSD）治疗1～2周，行皮瓣移植修复术。软组织缺损面积：8 cm×3 cm～3 cm×2 cm。移植皮瓣面积：9 cm×4 cm～4 cm×3 cm。

1.2 治疗方法

手术在腰硬联合麻醉下进行，患者取俯卧位，手术在止血带控制下进行。先行创面清创，切除创面边缘至正常组织，并沿皮下组织向周围分离1～2 cm，保留钢板或去除钢板（X线片示骨折线模糊者可去除钢板），刮除骨表面污染骨质及深部的脓性物，碘伏纱布浸泡创面5 min，反复冲洗后，更换无菌巾、手套及器械后进行皮瓣切取。根据软组织缺损范围，以外踝后方为蒂，在其后上外侧设计切取皮瓣，外踝后至创面的距离为皮瓣蒂的长度，蒂部宽2～3 cm，皮瓣面积比创面略大，肥胖者适当增加切取面积。先切开血管蒂后面的皮肤至深筋膜，于跟腱腱周膜浅面向前锐性分离，不必显露游离血管，然后切开皮瓣前缘及后缘皮肤，于深筋膜下锐性向蒂部游离，皮瓣皮肤与深筋膜缝合固定，以防皮瓣与深筋膜分离影响皮瓣血运。切开蒂部与创面之间的皮肤，深筋膜下分别向两侧游离1 cm，皮瓣旋转180°与创面皮肤间断缝合覆盖创面。保留钢板者皮瓣下放置持续冲洗负压引流装置，无内固定物者放半管引流即可。皮肤无张力缝合。供区取同侧股部中厚皮片打包植皮。术后抬高患肢，石膏托固定至骨愈合，术后根据创面细菌培养结果应用抗生素治疗1～2周，当引流物少于30 mL、血培养阴性后拔出引流。

2 结果

本组18例皮瓣，1例骨折内固定术后因引流不畅，致皮瓣远端1/4坏死，后经换药治愈，其余皮瓣全部成活，供区及受区创面均Ⅰ期愈合。术后随访1～5年，骨折均愈合，骨折愈合时间为6个月～1年，无慢性骨髓炎发生，术后1年取出内固定物。皮瓣无臃肿，质地优良，外形及功能恢复满意。

3 讨论

跟骨骨折导致足弓塌陷，足底负重力线关系改变，从而引起疼痛、行走功能障碍。目前临床上最常用的方法是切开复位解剖型钢板内固定，但术后并发症较多，早期多见骨折复位固定不良、皮肤坏死、伤口感染等，晚期主要是距下关节创伤性关节炎形成，常引起行走疼痛。其中最常见的并发症是切口皮肤坏死，张家红等[1，2]报道并发症发生率高达22%。本院2007年1月-2017年1月收治的跟骨骨折行切开复位解剖型钢板内固定术536例，术后切口坏死18例，皮肤坏死率为2.2%。术者认为坏死率与术前软组织条件、手术技术、手术时间及术后引流有关。除开放性骨折外，术者一般选择在伤后7～14 d，软组织出现皮肤皱纹，肿胀消退时手术。手术采用跗骨窦切口，术中切开皮肤时应直接切至骨膜，于骨膜下锐性解剖暴露骨折端，对皮肤牵拉力量不易过大，术后石膏固定并抬高患肢，可有效防止皮肤坏死的发生。

跟骨骨折术后皮肤坏死致钢板外露，导致细菌滋生，切口长期裸露形成慢性创面，极易引起骨折不愈合或延期愈合，甚至形成慢性骨髓炎。早期取出钢板易导致骨折再移位，使骨折复位前功尽弃。术者采用早期清创，如钢板与骨面贴合不紧密，钢板下炎性分泌物较多者，应去除钢板，改用加压螺丝钉固定。创面行VSD治疗1～2周，当引流物少于30 mL、细菌培养阴性时行切取外踝后上外侧皮瓣进行修复。

该皮瓣具有不牺牲主要血管、解剖简单、血供丰富可靠、皮瓣不臃肿及操作简单等优点，手术方便实用。皮瓣蒂至创面的距离较短，切取皮瓣旋转点下移，比传统腓肠神经皮瓣旋转点下降5.0～8.0 cm，皮瓣切取范围下降，明显减少了对小腿供区的损害，是修复跟骨骨折术后皮肤坏死的最佳供区[3，4]。

手术应注意以下几点：⑴将皮瓣的旋转点下移至外踝后，皮瓣蒂部皮肤连同深筋膜一起游离，无皮瓣坏死的风险。⑵合理设计皮瓣大小及蒂部长短，避免皮瓣张力缝合，皮瓣大小一般比创面大1.0 cm即可，对于肥胖者术者认为供区大于创面2.0 cm为宜。⑶皮肤筋膜蒂宽度2.0～3.0 cm，能确保蒂部无张力下缝合。皮瓣蒂长应比旋转点至创面距离长1.0～2.0 cm为宜，过短易导致过度牵拉影响皮瓣血运[5]。皮瓣近端不超过小腿中部均可成活。⑷术后持续、有效负压引流亦是手术成功的关键，蔡锦方等[6]报道，跟骨骨髓炎术后持续冲洗长达43 d，本组负压冲洗引流均在2～3周，能及时吸出分泌物，使皮瓣与骨面紧密贴合，缩小死腔，减少感染几率，有利于骨折愈合。