郭欣

（鞍山台安恩良医院 骨2科，辽宁 鞍山 114100）

拇指指端缺损常因拇指功能的重要性而行拇指再造或皮瓣修复。可供选择的皮瓣种类众多[1-3]。掌侧矩形推进皮瓣因组织临近，易于切取，损失小，感觉及耐磨性好，为广大基层医生及患者接受[4，5]。我院于2012年7月-2017年12月，应用掌侧矩形推进皮瓣修复拇指指端缺损20例，临床效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男15例，女5例；年龄15～55岁。甲根以远缺损18例，甲根已近指间关节以远缺损2例；指端横行缺损16例，掌侧面缺损4例。致伤原因：切割伤15例，挤轧伤5例。所有患者均有指骨骨外露。

1.2 手术方法

手指残端处理：臂丛神经阻滞麻醉后，用3%双氧水及生理盐水反复冲洗创面，彻底止血。末节指骨残端修整圆滑，残留有甲床者切除部分甲皱襞以延长甲床，无甲床残留者切除残留甲基质。

皮瓣设计及切取：以两侧侧中线设计切口线，切口近端依术中所需可达近节近端。沿设计线逐层切开，注意保护两侧指动脉、指神经，并保留于皮瓣内。

修复创面：将拇指指间关节屈曲并向前推进皮瓣，先将皮瓣远端正中处与拇指残端背侧正中缝合，修整皮瓣两侧侧角后分别与背侧创面以4/0线全层缝合，两侧各留置引流条若干。

1.3 术后处理

以胶袋弹性固定拇指指间关节屈曲位，2～3 d换药一次，术后14 d拆线。拆线后行拇指背伸指间关节功能训练，以逐渐牵拉皮瓣。

2 结果

所有皮瓣全部成活，经2个月～6年随访，皮瓣外形饱满圆润，色泽良好并较术后明显延长，耐磨性佳，痛觉正常，无勾甲畸形，指间关节屈伸功能良好。2例甲床残端部分坏死，经局部换药脱痂后愈合。

3 讨论

3.1 掌侧矩形推进皮瓣修复拇指指端缺损适应证

因拇指功能的重要性，对于拇指离断缺损的病例，如条件允许，拇指再造依旧是第一选择[6，7]。但对于拇指缺损较少，无再造条件或不愿再造修复者，皮瓣修复仍是较为理想的选择。而掌侧矩形推进皮瓣需要向前或向上推进，推进距离有一定限度，并且需要屈曲指间关节以缩短缺损长度，因此更适于拇指指间关节以远的横行或掌侧面小面积缺损。背侧缺损因需要推进更长距离，且受指骨顶压，不宜采用。

3.2 本术式优缺点

优点：操作简单，可一次性完成修复，不牺牲其他健康组织；皮瓣为创面临近组织，相似度好，耐磨程度及感觉基本正常；切口瘢痕位于拇指两侧生理性切口线上，不宜受磨损而破溃；经功能训练后，皮瓣可延展伸长，一定程度上弥补了拇指短缩。

缺点：皮瓣切取过程中，易损伤指动脉指神经；如皮瓣游离过长，可能影响背侧组织血运，这可能与过多切断指动脉背侧支有关；术后短期内拇指伸直受限且略显短小。

3.3 手术注意事项

为了确保手术成功，以期获得预期的临床效果，我们认为，必须注意以下几点：切口不宜过于靠近掌侧，以免损伤指动脉指神经，可在屈肌腱腱鞘表面游离。在游离皮瓣过程中，屈曲指间关节测试皮瓣推进后缝合口的张力，如张力不大则勿需过度向近端游离皮瓣，以免影响背侧血运。术后宜暂时弹性固定拇指指间关节屈曲位，以减轻缝合口张力。