周思睿 韩小松 周阳阳

（贵州省遵义市第一人民医院骨科一病区 贵州 遵义 563000）

踝关节扭伤为最常见的运动损伤，占急诊中7～10%，其中外踝撕脱骨折合并外侧副韧带损伤的比例越来越常见[1]。由于对踝关节扭伤的认识不足及治疗不及时，常导致漏诊，从而出现慢性踝关节不稳及距骨骨软骨损伤[2]。目前随着磁共振等诊疗手段的提高及老百姓对于运动要求的提高，对于踝关节损伤的恢复要求越来越高。为恢复踝关节稳定，减少慢性踝关节不稳及距骨骨软骨损伤的发生，恢复踝关节伤前的运动水平。我们对2017年4月—2018年12月外踝撕脱骨折合并外侧副韧带损伤的患者的手术治疗，效果良好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

共12例患者，男4例，女8例，年龄16～45岁，平均30.3岁，其中打篮球损伤5例，踢足球损伤2例，跑步损伤2例，下楼梯扭伤3例。均为急性损伤合并外踝撕脱骨折。受伤时间为伤后3～10天。术前均完善踝关节正侧位，踝关节MRI及CT检查明确外踝撕脱骨折及合并外侧副韧带损伤，体查抽屉实验阳性。8例撕脱骨折块较小，无法使用内固定，采用去除撕脱骨折块，铆钉缝合修复外侧副韧带，4例外踝撕脱骨折较大（图1），采用空心钉固定，同时缝合修复外侧副韧带。

图1 外踝撕脱骨折（术前CT）

1.2 手术方法

在持续硬膜外麻醉或全麻下，止血带加压下手术。采用外踝前侧弧形切口切开皮肤，长约4cm，依次切开皮肤皮下、支持带，暴露外踝及外侧副韧带，清理骨折断端之间的软组织及血肿，断面新鲜化，较大骨折块在直视下复位骨折块，复位满意后克氏针临时固定，并在C臂透视下确定关节面平整后，空心钻开孔，空心钉固定，术中探查外侧副韧带为损伤或部分断裂，予以缝合修复。如术中见骨折块较小，清理断端及断面新鲜化后断面无松质骨无法内固定后，去除撕脱骨块后，原本连于骨块上的距腓前韧带及跟腓韧带予以铆钉缝合固定，并将支持带加强缝合。

1.3 术后处理

术后常规石膏夹板超踝不超膝轻度外翻中立位固定制动，并抬高患肢促进肿胀消退，术后麻醉复苏即可开始足趾主被动活动及膝关节的活动。术后2周拆线，石膏固定6周后更换为硬性支具固定，采用空心钉固定的患者石膏固定至8周更换为硬性支具，更换为支具后开始行踝关节被动跖屈及背伸功能锻炼，每次30分钟，锻炼后冰敷，并部分负重，3月后完全负重，半年后恢复运动。采用空心钉固定的患者术后每月复查X片了解术后骨折愈合情况（图2）。

图2 外踝骨折合并外侧副韧带损伤术后X片

2.结果

所有病人术后随访6～14月，平均8月，切口均无感染，复位骨块均骨性愈合，未发生骨折块未愈合及内固定物松动等情况。术后6～8月恢复运动，无踝关节不稳及疼痛等不适。术后AOFAS[3]评分（84.3±8.4）分。

3.讨论

踝关节外侧结构包括外踝及距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带，三者共同维持踝关节的静态稳定。由于认识不足或治疗不当等导致踝关节慢性不稳定及距骨骨软骨损伤[4-6]。距腓前韧带限制踝关节过度跖屈及内翻，跟腓韧带限制踝关节过度内翻，两者为稳定踝关节外侧的重要结构，当踝关节扭伤最易导致两者结构的破坏，导致胫距关节面的匹配度降低，导致距骨压力改变[7]，从而导致距骨骨软骨损伤及踝关节骨性关节炎的发生。故对于有移位的外踝撕脱骨折早期干预有利于踝关节稳定的恢复，减少踝关节不稳定及继发性损伤。故对于外踝撕脱骨折合并外侧副韧带损伤的病人首选手术治疗，恢复外踝及外侧副韧带的完整，便于外侧静力稳定。

撕脱骨折一般为韧带的牵拉导致，一般踝关节扭伤一旦发生撕脱骨折即提示为韧带存在损伤，骨块越大提示距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带均连于骨折块上并同时存在损伤，较小的撕脱骨折一般为距腓前韧带或跟腓韧带损伤。本治疗中4例空心钉固定患者，术中探查骨折块为距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带连于骨折块，同时存在距腓前韧带部分撕裂，较小骨折块为距腓前韧带及跟腓韧带附着撕裂。虽然小的撕脱骨折可以采取保守治疗，但相关文献报道有20%的踝关节扭伤会发展成为慢性踝关节不稳[5]，故术前交代很重要，需告知患者相关风险后，所有患者知情并要求手术治疗，所有患者术后6～8月恢复运动，无踝关节不稳及疼痛等不适，疗效满意。

因外踝撕脱骨折复位固定愈合后可达到腱骨愈合，可恢复其生理结构。骨折块较大及内固定选择，我们研究建议骨折块大于1.0cm的骨折块建议使用3.0mm空心钉1～2枚固定，因骨折块上连有韧带，如使用更细的可吸收钉或其他内固定物材料可能存在强度不够导致内固定失效等情况，故不建议使用小于3.0mm的空心钉固定。小于0.8cm的骨折块因断端需新鲜化，骨折块无松质骨等情况固定后可能存在不愈合的可能，一般选择去除骨折块，采用铆钉止点修复重建，再取支持带加强缝合。

综上，对于外踝撕脱骨折合并外侧副韧带损伤的患者，如存在较高要求或运动恢复等要求，手术一般为首选方案，手术的目的在于恢复踝关节的稳定，减少距骨骨软骨损伤及踝关节骨性关节炎的发生。本研究样本量较少，骨折块的大小固定与否为自己摸索，移位多少需行手术治疗也无法明确，将进一步加大病例收集总结。