张嬿 康彧 沙晓溪 彭汇涓 饶程义 康佳

(成都中医药大学附属医院超声科，四川 成都 610075)

甲状腺结节在临床非常常见，近年来甲状腺癌(Thyroid Carcinoma，TC)明显增加。美国2009年37200例患者确诊TC，而2014年有63000例新确诊TC病例，数量明显增加，其中甲状腺分化型癌占TC的90%以上，包括乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状癌[1]。有研究[2]预测到2019年TC将成为美国女性第三位常见肿瘤；国内近年来多地报道TC发病呈上升趋势[3-7]。但大多数TC恶性度低，常呈惰性发展，早期诊断并规范治疗多数TC可被治愈[8]。高频超声因无创简便、分辨率高及较好的诊断效能已成为甲状腺结节检查及随访的首选影像方式，本研究通过分析甲状腺结节的常见高频彩超声学特点，拟评价其在甲状腺结节良、恶性鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2015年12月在我院接受甲状腺超声检查及外科手术病理活检或FNAB的204例甲状腺结节患者(共计285个结节)，其中男48例(62个结节)，女156例(223个结节)，年龄18～75岁，平均年龄(35.8±10.2)岁。

1.2 方法 使用麦迪逊V20超声诊断仪，探头L5-13IS，频率为5-13MHz。根据每例患者具体情况调节仪器增益、TGC曲线、深度范围及焦点等，以获得最佳成像质量。患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前区，动态扫查整个甲状腺，将甲状腺结节图像进行静态或动态存储。由2名超声科医师采用盲法共同进行回顾性分析。

1.3 评价指标 高频彩超评价指标包括：①甲状腺实质回声分回声均匀和欠均匀。②结节回声类型分实性、实性为主的混合性两种，有研究认为纯囊性或多个囊泡呈海绵状改变的结节多为良性[9]，故这两种回声类型未纳入。③形态分规则(圆形、类圆形)和不规则。④边界分清楚和模糊，指结节与周围甲状腺组织的分界是否明确。⑤纵横比为结节前后径与横径之比，分≥1和<1。⑥与甲状腺被膜的关系分为侵犯和未侵犯，侵犯是指任一切面结节与被膜间无正常甲状腺实质，被膜连续性中断[10]。⑦结节内是否钙化及钙化类型分微钙化、内部粗钙化、周边环状钙化，当微钙化与粗钙化、环状钙化并存时纳入微钙化组[11]。三种钙化类型分别与无钙化组比较。微钙化指钙化直径≤lmm，呈簇状或散在分布[12-13]。⑧声晕为环绕结节的低回声或无回声环。根据声晕是否出现中断分为是否完整，根据声晕厚度分为是否均匀；将无声晕、声晕不完整或厚度不均匀者判断为一组；将声晕完整且均匀的纳为一组。⑨结节血流分布特征，根据Adler血流分级标准，分为0～Ⅰ级和Ⅱ～Ⅲ级。⑩颈部淋巴结情况：淋巴结可能转移的判断标准[14]包括淋巴结形态失常，纵横比<2；皮质增宽乃至淋巴门结构消失；内部有高回声、无回声或微钙化；淋巴结内及周边血流丰富，血流频谱多表现为高阻低速动脉频谱。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，对每种声学特点分别行2检验，P<0.05为差异有统计学意义。有统计意义的声学特点计算其比值比(odds ratio，OR)值，当OR>1时，说明该声学特点与TC正关联；当OR<1时，说明该声学特点与TC 负关联；当OR=1时，表示该声学特点与TC无关联。

2 结果

本组204例患者285个结节中，76个为良性，包括结节性甲状腺肿44个、甲状腺腺瘤30个、炎性结节2个；209个为恶性，包括乳头状癌189个、滤泡状癌16个、髓样癌2个，淋巴瘤1个、未分化癌1个。

2.1 良性结节高频彩超声像图 甲状腺实质回声多均匀，结节以中等回声及高回声多见，形态规则，边界清楚，纵横比<1，甲状腺被膜无侵犯，结节内钙化以粗钙化或周边环状钙化多见，声晕多完整、均匀，血流分布多呈Adler Ⅱ～Ⅲ级，无颈部淋巴结异常，见图1。

2.2 恶性结节高频彩超声像图 甲状腺实质回声可欠均匀，结节以低回声多见，形态不规则，边界模糊，纵横比≥1，可有甲状腺被膜侵犯，结节内可有微钙化，无声晕或声晕不完整、厚度不均匀，血流分布多呈Adler 0～Ⅰ级，可有颈部淋巴结异常，见图2。

表1部分高频彩超声学特点分布

Table1ThedistributionofcharacteristicsofparthighfrequencycolorDopplerultrasonic

声学特点恶性结节(个，n=209)良性结节(个，n=76)结节回声类型 实性13640 实性为主的混合性7336结节内钙化类型 内部粗钙化5022 周边环状钙化1922

图1 甲状腺良性结节高频彩超声像图Figure 1 The benign thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

图2 甲状腺恶性结节高频彩超声像图Figure 2 The malignant thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

Table2TheORanalysisofcharacteristicsofhighfrequencycolorDopplerultrasonic

声学特点恶性结节(个，n=209)良性结节(个，n=76)OR值95%可信区间甲状腺背景 均匀1006801080049⁃0236 欠均匀109892654242⁃20236形态 规则506000840044⁃0158 不规则15916119256310⁃22536边界 清楚424501730098⁃0306 模糊1673157723267⁃10196纵横比 ≥11702683834656⁃15091 <1395001190066⁃0215与甲状腺被膜的关系 侵犯652167013978⁃70120 未侵犯1447400600014⁃0251钙化 无403000530018⁃0161 微钙化1004187506205⁃56658声晕 有、完整、均匀214600730038⁃0139 无或不完整、 不均匀18830137277208⁃26141结节血流分布特征 0～Ⅰ级1323026291533⁃4506Ⅱ～Ⅲ级774603800222⁃0652颈部淋巴结情况 转移381166672246⁃123651 未转移1717500600008⁃0445

3 讨论

2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[15]中指出甲状腺结节作为内分泌系统的多发病、常见病，其良恶性的临床处理不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著性差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别，所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查(推荐级别A)，但同时也指出超声鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

国内外学者[16-18]目前积极致力于探索鉴别甲状腺结节良、恶性的评估系统，以避免没必要的外科手术及FNAB。本研究以甲状腺外科手术病理活检或FNAB结果为“金标准”，由两名超声医生共同盲法回顾分析甲状腺结节的高频彩超声学特点，通过统计学指标OR值反映高频彩超声学特点与TC的关联程度，结果显示甲状腺实质回声欠均匀、结节形态不规则、边界不清、纵横比≥1、无声晕或声晕不完整、不均匀者、甲状腺被膜侵犯、结节内微钙化灶及颈部淋巴结转移等特征的OR值均>1,提示这些声学特点与TC正关联，与文献研究结果基本一致[17-19]。

本研究结节内回声类型仅分为实性及实性为主混合性两种，未进一步评估实性回声类型，比如低回声、高回声、中等回声等，导致良、恶性结节回声类型有一定重叠，可能是造成无统计学差异的原因。笔者实际临床经验及有研究[20]表明，实性低回声结节对TC有一定的预测价值，尤其是对PTC的诊断价值更大。此外，有研究[21]认为单纯规则的周围环状钙化多提示良性结节，而仅出现粗钙化者在良恶性结节内均可出现。本研究中良、恶性结节环状钙化及粗钙化均无统计学差异，一方面可能是两个特征在良、恶性结节间有重叠；另一方面可能是样本量少造成的。关于颈部淋巴结转移的评估，两名超声医生完全是根据超声图像进行评判的，并不是最终外科手术的结果，而且有一部分患者在我院FNAB证实TC后转外院手术，故关于颈部淋巴结的统计结果仅供参考。

4 结论与启示

甲状腺结节高频彩超声学特点：如甲状腺实质回声欠均匀、结节形态不规则、边界不清、纵横比≥1、甲状腺被膜侵犯、无声晕或声晕不完整、不均匀者、结节内微钙化灶及颈部淋巴结转移等对鉴别甲状腺结节良、恶性有一定的帮助，具有一定的临床推广和应用价值，为进一步量化评估甲状腺结节奠定了基础。但预测甲状腺结节良、恶性是一个复杂的过程，高频彩超虽然能提供重要的影像资料，仍需要结合临床特征及实验室指标，比如血清促甲状腺激素水平等。但由于本研究例数少，无法对TC行进一步分层分析，还需更大样本量的支持及更长时间的随访。

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