丙泊酚联合右美托咪啶与芬太尼在无痛气管镜检查中的应用价值*

2018-01-25赵勤峰吕卫兵朱晓红朱跃坤

西部医学 2018年1期

赵勤峰吕卫兵朱晓红朱跃坤

(苏州吴中人民医院呼吸内科，江苏苏州 215128)

近年无痛技术在临床侵袭性诊疗中的应用逐渐广泛，体现了医学服务的人性化。早期文献报告指出无痛技术在降低患者诊疗过程中痛苦的同时增加了患者呼吸循环抑制的风险[1-2]。目前无痛气管镜检查已成为呼吸系统疾病患者最为安全有效的辅助诊疗手段，然而插管过程中常给患者带来呛咳、恶心、呕吐等诸多不适，对患者身心健康造成严重较大损害，并影响最终镜检时间及效果[3]。既往研究指出良好的麻醉是无痛气管镜检查得以顺利进展的关键，麻醉不当将引发严重并发症或危及生命安全，因而积极探寻更为安全有效的镜检麻醉方案尤为重要[4]。现阶段丙泊酚、右美托咪啶、芬太尼等麻醉药物在无痛气管镜检查中的应用日益广泛，并被证实有较好的镇静、镇痛作用[5]，本文采用联合和单独用药对比无痛气管镜检查中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月～2017年2月我院收治的实施气管镜检查患者90例为研究对象，入选标准：①有相关检查适应症。②患者及其家属对本研究内容及目的知情并自愿签署知情同意书。排除标准。①长期使用镇静药物；②合并呼吸道感染。③合并重要脏器功能障碍。④既往有麻醉药物过敏史。⑤合并意识功能障碍。依据患者麻醉方法不同将其分为无痛气管镜组(丙泊酚联合右美托咪啶和芬太尼麻醉)48例及对照组(单一使用丙泊酚麻醉)42例，无痛气管镜组48例中男29例、女19例，年龄21～86岁，平均年龄(57.12±5.10)岁，平均体重(64.12±4.60)kg；对照组42例中男22例、女20例，年龄22～85岁，平均年龄(63.92±5.01)岁，平均体重(64.01±4.54)kg。两组患者上述基线资料相较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者麻醉前均需常规禁食禁饮，患者入室后将上肢静脉开放，全面监测患者BP、HR及RR和血氧饱和度。①对照组患者在检查前实施单一丙泊酚麻醉，患者静脉注射丙泊酚2.5mg/kg；无痛气管镜组实施丙泊酚、右美托咪啶复合芬太尼麻醉，首先患者静脉推注0.5μg/kg的右美托咪定(可根据患者情况适当调整)，随后静脉注射芬太尼50ug，然后TCI泵注丙泊酚，维持丙泊酚血浆浓度在2.0～3.0ug/ml，在进声门、隆突、左右主支气管时依据患者呛咳情况为其实施利多卡因局部喷注，麻醉过程中为患者实施吸氧、心电、脉氧、血压监护等急救措施(操作过程中应注意下颌松弛、舌后坠，必要时为患者实施口咽通气管)，待睫毛反射消失后进行无痛气管镜检查。

1.3 观察指标 ①麻醉前后两组血流动力学指标：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)比较，分别于麻醉前(T0)、过声门时(T1)、检查结束时(T2)采用我院多功能监测仪连续监测血压、心率及氧饱和度变化，记录不同时间点两组SBP、DBP、HR及SpO2平均值。②两组麻醉效果：比较两组起效时间、镇痛维持时间及患者依从性。③两组镜检时间、离院时间比较。④麻醉后两组药物不良反应发生率比较。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间对比行2检验，计量资料表示，组间对比行t值检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉前后两组患者血流动力学指标比较 T0时刻两组SBP、DBP、HR、SpO2比较无统计学意义(P>0.05)；与T0时刻比较，T1时刻无痛气管镜组SBP、DBP、HR、SpO2无明显波动，对照组SBP、DBP有升高、HR加快、SpO2明显降低，两组相比有统计学意义(P<0.05)，而T2时刻无痛气管镜组SBP、DBP略有降低、HR偏快、SpO2降低，但对照组对应指标较检查前无明显波动，但两组相比无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较无痛气管镜组起效时间较对照组明显短，但镇痛维持时间较对照组明显长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者镜检时间、麻醉药物总用量及离院时间比较无痛气管镜组镜检时间较对照组明显短，麻醉药物总用量较对照组明显低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组离院时间相较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 麻醉前后两组患者血流动力学指标比较Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after anesthesia

注：与T0比较，①P<0.05；T1、T2与对照组比较，②P<0.05

表2 两组患者麻醉效果比较Table 2 Comparison of anesthetic effects between the two groups

2.4 麻醉后两组患者不良反应发生率比较麻醉后无痛气管镜组药物不良反应总发生率31.25%较对照组47.62%明显低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

Table3Comparisonofthetimeofmicroscopicexamination,thetotaldosageofanestheticsandthetimeofleavinghospitalindexesbetweenthetwogroups

组别n镜检时间(min)麻醉药物总用量(mg)离院时间(min)无痛气管镜组481012±43012109±10281539±328对照组 421304±51915050±11321549±369

表4 麻醉后两组患者不良反应发生率比较[n，(x10-2)] Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups after anesthesia

3 讨论

无痛气管镜检查属于临床应用较为广泛的诊疗方法，但由于咽喉部分布有丰富的感觉神经，无痛气管镜检查过程中患者常出现呛咳、躁动憋气及疼痛等不良反应，增加检查过程中操作难度；此外无痛气管镜检查过程中强烈的应激反应可引起患者血液中儿茶酚胺和皮质醇等异常表达，致使患者心率增快、血压升高，严重者诱发心脑血管意外危及生命[6]，因此，临床有必要为无痛气管镜检查患者进行充分的镇静镇痛处理。

早期文献报告指出丙泊酚在各类外科手术及各种诊疗手段中被广泛应用，并被证实了起效快、半衰期短、药物代谢快以及停药后患者意识恢复迅速等特点，但长期大量临床实践表明丙泊酚对患者循环及呼吸系统作用较强，其应用过程中可引起患者血压、心率异常变化，影响手术效果及镜检质量[7]；而随着麻醉技术及医疗水平的迅猛进展，联合应用麻醉药物的方案在临床中的应用日益普及[8]，然而现阶段临床有关单一麻醉药物及联合麻醉药物方案在无痛气管镜检中的应用效果尚存在一定争议，因而本文在既往研究基础上另展开临床对照性研究，研究结果显示与T0时刻相较，T1时刻两组SBP、DBP、HR、SpO2明显降低，且单一组降低较无痛气管镜组明显，而T2时刻无痛气管镜组SBP、DBP、HR、SpO2无明显变化，但单一组对应指标明显降低，初步证实了联合麻醉药物方案在无痛气管镜检查过程中对患者SBP、DBP、HR、SpO2的影响不大，与既往文献报告相符[9]；本次研究结果还显示无痛气管镜组起效时间及镜检时间较单一组明显短，但镇痛维持时间明显长，此外麻醉后无痛气管镜组药物不良反应总发生率明显低于单一组，初步证实了联合药物麻醉方案较单一麻醉药物方案在无痛气管镜检查中的应用更具优势，与既往杨君[10]等人研究相吻合。早期研究中虽证实了丙泊酚具有较明显的镇静镇痛效果，但因其可有效降低外周阻力及抑制心肌和心血管神经的反射抑制作用，因而存在诸多不良反应[11-12]；而无痛气管镜组则实施丙泊酚联合右美托咪啶复合芬太尼进行麻醉，丙泊酚为短效静脉麻醉药物，可提供更快麻醉诱导剂苏醒，其麻醉起效快且苏醒迅速，并且持续应用中无蓄积现象，但术中易出现一系列不良反应，而右美托咪啶属于一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，因其可选择性抑制脑和脊髓α2肾上腺素能受体，有效抑制神经元放电，从而达到镇静、镇痛及抑制交感活动的效应[13-14]，其与丙泊酚复合应用时可取长补短，提高麻醉效果的同时减少不良反应发生；而芬太尼为阿片受体激动剂，属于强效麻醉性镇痛药，并具有半衰期短、起效迅速、作用时间短及可控性好等优势，因其独特的药代动力学特点，广泛应用于各种内镜检查的清醒镇静[15-16]，而右美托咪啶与芬太尼联合应用时不仅可增加其的麻醉效果，且无呼吸抑制作用，同时还可减少麻醉药物总用量，因而无痛气管镜组麻醉起效时间、镜检时间较单一组明显短，但其镇痛维持时间更长，并且无痛气管镜组不良反应明显低，与早期研究指出的右美托咪定联合瑞芬太尼在保留呼吸的清醒气管插管及血流动力学更稳定且不良反应更少的结论相符[17]。