邓 洪 刘兴会 敬怀波

(1.四川大学华西第二医院产科，四川 成都 610041；2.成都市妇女儿童中心医院产科，四川 成都 610031； 3.成都市妇女儿童中心医院介入科，四川 成都 610031)

前置胎盘是产科危急重症，是妊娠晚期严重并发症，其中有剖宫产史的前置胎盘常导致产时、产后不易控制的大出血，显著增加了子宫切除及母儿不良的预后风险而被定义为“凶险性前置胎盘”[1]。前置胎盘合并胎盘粘连、胎盘植入是引起产时、产后大出血的主要原因[2、3]。近年国内外专家应用腹主动脉球囊阻断术减少凶险性前置胎盘合并胎盘粘连、植入术中、术后出血效果满意[4]。本文总结了我院应用腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床效果；同时分析不同胎盘附着部位在凶险性前置胎盘的术中情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2012年11月～2016年11月在成都市妇女儿童中心医院就诊的78例剖宫产术中、术后确诊为凶险性前置胎盘的孕妇并分为A、B两组：A组47例行腹主动脉球囊阻断法剖宫产术；B组31例行常规剖宫产术。两组孕妇剖宫产术前一般资料比较无统计学差异(P>0.05)见表1。

表1 两组孕妇剖宫产术前情况对比表Table 1 The condition of pregnant women before cesarean section

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 ①剖宫产术前：A组在剖宫产术前需在数字减影手术室行腹主动脉球囊导管预置术并行凶险性前置胎盘术前准备；B组只作凶险性前置胎盘剖宫产术前准备。②剖宫产术中：A组胎儿娩出后，介入科医生立即缓慢向球囊内注入生理盐水15～18ml，使球囊逐渐充盈阻断腹主动脉；A、B两组患者均由高年资产科医生主刀手术，并根据胎盘附着于子宫壁部位，胎盘与子宫壁有无粘连、植入、植入面积及深度，决定是否行胎盘剥离术或者直接同胎盘连同子宫一并切除。③剖宫产术后：A组剖宫产术后介入科医生再次行盆腔血管造影，个别仍有少许活动性出血者，加用子宫动脉栓塞，术毕拔除腹主动脉球囊导管后入成人监护室；B组则直接入成人监护室。

1.2.2 成人监护室处理：观察两组产妇生命体征等情况，根据术中、术后出血量、输血量及成分再次评估决定是否需要继续补液及输血、预防感染等处理。A组产妇术后72小时根据血凝试验给予低分子甘素钠5000IU 皮下注射抗凝预防下肢动脉血栓，严密监测血凝试验。

1.2.3 根据术中胎盘剥离情况分为：正常剥离、胎盘粘连、胎盘植入三种情况，故将A、B两组分别分为A1B1、A2B2、A3B3等亚组。

1.3 研究指标 分别比较A组、B组间相同胎盘剥离的三个亚组情况(A1与B1,A2与B2,A3与B3)剖宫产术中出血量、术后24小时出血量、输红细胞悬液量、手术时间、发生DIC机率、切除子宫机率；比较A、B两组内胎盘附着于子宫前壁、后壁及侧壁、前壁及后壁术中出血量、术后24小时出血量、输入红细胞悬液量、DIC发生率、切除子宫率。A组产妇并研究胎儿射线暴露时间及剂量。采用称重法及容积法评估出血量。根据数字减影血管造影剂上显示的透视时间和皮肤X射线吸收剂量，记录辐射时间和剂量。

2 结果

2.1 胎盘正常剥离的两亚组孕妇(A1、B1两亚组)术中、术后24小时出血量、输红细胞红细胞悬液量、手术时间均无统计学差异(P>0.05))，A1、B1亚组均未发生DIC、子宫切除情况，两亚组术中情况，见表2。

Table2ConditionduringoperationofA1groupandB1group

组别术中出血量(mL)术后24小时出血量(mL)输红细胞悬液量(mL)手术时间(min)A1组525+125597+133167+28147+6B1组710+105770+120292+27549+8t3931331811030614P0795097309640717

2.2 胎盘粘连的两亚组孕妇(A2、B2两亚组)术中、术后24小时出血量、输红细胞红细胞悬液量、手术时间、DIC、子宫切除例数均无统计学差异(P>0.05))，两亚组术中情况，见表3

2.3 胎盘植入的两亚组孕妇(A3、B3两亚组)术中、术后24小时出血量、DIC、子宫切除例数均有统计学差异(P<0.05))，两亚组术中情况，见表4

表3 A2与B2两亚组剖宫产术中情况比较Table 3 Condition during operation of A2 group and B2 group

表4 A3与B3两亚组剖宫产术中情况比较Table 4 Condition during operation of A3 group and B3 group

2.4 A组中胎盘附着于子宫前壁在剖宫产术中、术后24小时出血量、输红细胞悬液量、DIC、子宫切除例数较胎盘附着于前、后壁；较胎盘附着于后壁或侧壁均明显增多，术中情况，见表5。

2.5 B组中胎盘附着于子宫前壁在剖宫产术中、术后24小时出血量、输红细胞悬液量、DIC、子宫切除例数较胎盘附着于前、后壁；较胎盘附着于后壁或侧壁均明显增多，术中情况，见表6。

表5 A组产妇中胎盘不同附着部位术中情况比较表Table 5 The placenta adherent position of A group

表6 B组产妇中胎盘不同附着部位术中情况比较Table 6 The placenta adherent position of B group

3 讨论

近年来我国约一半孕妇分娩采取剖宫产术[5]。剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘率明显增高,Steven等[6]报道，有1次剖宫产史前置胎盘的发生率为0.65%，有2次剖宫产史前置胎盘的发生率为1.8%，有3次剖宫产史前置胎盘的发生率为3.0%，有4次以上为10%，较既往无剖宫产史者的发生率(0.26%)明显增加。剖宫产术与胎盘粘连、植入有直接关系[7。8。9]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的病例中，绝大多数病人术中出血量超过3000ml，10%超过10000m[10]。部分凶险性前置胎盘合并胎盘植入往往伴严重的产科出血、休克、DIC、甚至可导致孕产妇死亡，处理严重且难以控制的产后出血的主要手段为急诊子宫切除，但切除子宫意味着永久性生育功能丧失，并且可能影响卵巢的内分泌功能。

随着介入医学的发展，介入医学在产后出血止血上的应用逐渐广泛，我国学者[11、12]、Bouvier等[13]报道，剖宫产术中胎儿娩出后行子宫动脉栓塞减少了产后出血，凶险性前置胎盘合并胎盘植入胎盘附着部位血管异常增生，侧支循环极其丰富并且部分子宫存在髂外动脉参与异常供血[14]，因此栓塞髂内动脉及子宫动脉难以达到止血目的[15]。因此国内逐渐开展腹主动脉球囊阻断法减少凶险性前置胎盘术中出血，止血效果明显[16、17]。采用腹主动脉球囊阻断术优点：球囊预置术时间短，操作相对方便，胎儿暴露X线时间短、剂量小、手术过程中出血少、手术视野清晰、减少视野不清造成临近器官及组织损伤风险，但同时存在动脉血栓及腹主动脉破裂等相关并发症风险，现暂无相关并发症报道。腹主动脉球囊阻断术对子宫的供血只是起暂时阻断作用，因此凶险性前置胎盘止血关键在于各种手术操作方式将出血点控制。结合现状绝大部分凶险性前置胎盘孕妇在有条件大医院行剖宫产术，通过上述表格分析：出血多的凶险性前置胎盘类型包括：胎盘附着于子宫前壁、胎盘植入与相关研究符合[18]，同时以上类型往往伴随DIC及子宫切除；出血较少类型：后壁或侧壁、前壁及后壁、胎盘正常剥离，胎盘粘连，因此可尝试凶险性前置胎盘中无胎盘植入者、胎盘附着于子宫后壁或侧壁、前壁及后壁在当地医院手术，减少了人力、物力等成本；对于胎盘附着于子宫前壁、胎盘植入者则在有条件大医院手术，以上研究为分级诊疗凶险性前置胎盘提供依据。分级诊疗凶险性前置胎盘关键在于充分评估凶险性前置胎盘危险程度[19]，彩色多普勒超声对判断凶险性前置胎盘的胎盘位置及有无胎盘植入准确性高[20、21]。

国内外公认胎儿暴露于X射线剂量小于100mGY时，对于胎儿及孕妇没有影响[22]。根据我院介入科医生统计本研究A组中47例孕妇平均X射线暴露时间(9.6+4.1)S,剂量为(6.3+3.2)mGY，明显低于以上数值，故行腹主动脉球囊置入术时X线暴露对孕妇及胎儿是安全的。

4 结论

本文资料提示，不同类型凶险性前置胎盘危险程度不同，其中合并胎盘植入、胎盘位于子宫前壁常出现大出血及切除子宫的风险，该类型凶险性前置胎盘推荐采用剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术，分级诊疗凶险性前置胎盘的关键在于明确其类型。

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