1.山西中医药大学临床学院,山西 太原 030024；2.山西省太原市中医医院，山西 太原 030000

现代医学认为反流性食管炎是多种原因导致食管下段括约肌松弛时，胃酸、胰十二指肠液、胆汁等胃内容物反流入食管，腐蚀食管上皮细胞，造成食管粘膜的慢性炎症损伤[1]。随着生活水平的提高，本病的发病率有逐渐升高的趋势[2]。针对其发病机制，目前现代医学在临床上药物治疗主要使用抑酸药和促胃动力药，但是存在部分患者治疗效果差、治疗费用高、停药易复发等问题，非药物治疗有内镜下射频消融、抗返流手术等方法，但却没有被广大患者所接受[3]。笔者根据肝脾相关理论，认为从肝论治反流性食管炎具有临床指导意义。

1 立论依据

1.1 肝与脾胃经络循行有联系 《灵枢·经脉》中说足厥阴肝经：“挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”；足阳明胃经：“从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”。足太阴脾经:“入腹，属脾，络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下”。从三者的走行来看，皆与胃、膈相关，与食道的走行密切相连。杨成宇等[4]研究表明，针灸治疗可以增加食管下段括约肌下段压力，增强胃肠动力，促进胃肠排空，减少胃内容物的反流。可以说，经络之间循行的联系为从肝论治反流性食管炎提供了原始的生理基础。

1.2 肝与脾胃共调气机 肝主疏泄，调畅气机，脾胃为全身气机升降之枢纽。肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能不受影响，气机升降如常，若肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，导致气机升降失司，从而引起肝气犯胃。正如张仲景在《金匮要略》中提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，再次说明在病理情况下肝与脾胃密切相关，因此在以脾胃为中心的反流性食管炎的治疗中，应该注意到肝是其中的一个重要影响因子。

1.3 肝主疏泄，调情志 情志因素在反流性食管炎的发病过程中也有非常重要的因素，有研究[5]表明，情志因素是影响胃食管动力和胃肠激素的分泌的重要因素，人的心理变化可以影响食管下段括约肌压力和胃食管动力。临床中有很多患者因为抑郁、焦虑、精神紧张，导致反流性食管炎反复发作，难以治愈。因此，肝对人情志的调节可以视为反流性食管炎的发病过程中重要的一个环节。

1.4 酸为肝之味 反流性食管炎是由胃内容物异常反流入食管导致的，由于胃酸分泌的原因，酸性的胃内容物对食管粘膜的刺激在本病的发生发展中起着关键性作用[6]。中医学理论中认为五味与五脏相对应，酸为肝之味。《四明心法》中说：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。刘完素也在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中论述：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。”由此可见肝与呈现酸味的胃液有着密切的联系。再一次从中医理论的角度，为从肝论治反流性食管炎奠定了基础。

2 辨证分期论治

临证所见，反流性食管炎的病程较长，常反复发作，难以治愈。目前反流性食管炎的中医分型尚未统一，据临床观察其发生和发展的过程,笔者认为应分3期治疗：早期以疏肝理气，和胃降逆；中期以疏肝泄热，制酸止痛论治；后期以理气活血，化痰散结论治.

2.1 肝气犯胃 反流性食管炎的早期，邪实未成，其人多因忧思恼怒，情志不遂发病。忧思恼怒，扰动肝气，肝气郁结，失于疏泄，胃气壅滞，失其和降，气逆于上，又肝气横逆，胆府失于中正清净，于是胆汁、胃液随胃气而逆升。临床上常见烧心、反酸、呃逆、嗳气、两胁胀闷、舌苔薄白，脉弦。治法宜疏肝理气，和胃降逆，主方可采用小柴胡汤、逍遥散等加减。

2.2 肝胃郁热 反流性食管炎发展至中期,邪实正盛，正气未伤。肝为刚脏，体阴而用阳，容易气机郁滞，化热生火。胃为阳明燥土，为多气多血之经，凡病邪踞之容易化热。故从肝脏胃腑的病理特点来看，肝气犯胃，易从热化，导致肝胃郁热,气郁热壅，浊阴不降，胃热郁而上犯作酸，见泛酸烧心、烦躁易怒、胸骨后灼痛、嗳腐酸臭等症状。治宜疏肝清热，和胃降逆，主方可采用自拟调胃降逆汤、大黄黄连泻心汤等加减。

2.3 痰热淤结 反流性食管炎发展至后期，邪实既成，正气已伤。气机郁滞，痰浊与瘀血互结，三种邪气阻滞食道，渐致食管狭窄不通，变证从生。而见胸骨后压痛，痛处固定，或吞咽食物后哽噎难下。有研究表明[7]，反流性食管炎后期可导致食管狭窄、Barrett食管，严重者可导致食管癌变，其逐渐演变的过程为反流性食管炎→Barrette食管→异型增生→癌变。本型患者治宜理气活血，化痰散结。主方选用启膈散、血府逐瘀汤等加减。

3 验案举隅

患者，男，45岁，2017年1月2日初诊。患者主因“反酸、烧心5月余”就诊。患者自诉因工作不顺，情绪不佳，饮食不规律导致近5月来感反酸、烧心，不思饮食，或食后吞咽不畅，伴恶心，暖气明显，胸骨后有烧灼感，情志不畅时加重，2016年10月曾在山西医科大学第二附属医院行电子胃镜检查提示：反流性食管炎(GradeB)。给予奥美拉唑肠溶胶囊、莫沙必利等西药口服后反酸、烧心症状缓解不明显，且反复发作。今求助于中医药治疗，刻下症见：反酸、烧心明显，伴恶心，暖气，胸骨后有烧灼感，精神、饮食、睡眠差，小便调，大便偏干，舌质红，苔少，脉滑数。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吞酸 证属肝胃郁热。治宜清肝和胃、降逆止呃。给予自拟调胃降逆汤：柴胡15 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，半夏10 g，旋覆花15 g，代赭石20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，枳实15 g，白芍20 g，党参20 g，大枣6 g，甘草6 g。日1剂，水煎400 mL，早晚温服，7剂为1个疗程。嘱患者忌食辛辣刺激食物。2017年1月10日复诊，患者诉反酸、烧心症状明显减轻，嗳气、呃逆次数减少，大便难，原方基础上加大黄2 g，生地黄15 g。嘱患者继续服用1个疗程，服用方法同初诊。2017年1月17日三诊。患者已无明显反酸、烧心，饮食、睡眠可，大小便正常，嘱患者可再服1个疗程巩固疗效，服用方法同初诊。以后注意规律饮食，调节情绪，防止复发。

按语：患者因工作不顺，压力较大，无人诉说，引起气机郁滞，加之饮食不节，导致本病的发生。结合患者的临床症状及舌脉，辨证属于肝胃郁热型。采用自拟调胃降逆汤为基础方进行治疗，方中重用肝经之主药柴胡，意在疏肝解郁；黄连、吴茱萸、半夏三者相配清泻肝胃之火；旋覆花、代赭石相配降气化痰止呕；海螵蛸、瓦楞子相配制酸止痛；枳实、白芍相配宽胸散结、和胃降逆；党参、甘草、大枣三者合用补益气血，健运脾胃。诸药合用，共达疏肝和胃、降逆止呕之效,故能够取得较好的临床疗效。

4 小结

反流性食管炎在发病、治疗过程中与肝密切相关，而肝胃不和，气机升降失常是其基本病机，故治疗上应肝胃同治，以“疏肝和胃降逆”为基本原则。配以清热、制酸、祛痰、化瘀等法，合理组方用药，必能够标本兼治。同时该病的发生受到情志、饮食等其他因素的影响，应在药物治疗的同时，注重患者的心理变化，避免精神刺激，劳逸结合，使肝气得舒，胃气得降，则该病可愈。

[1]中华医学会消化病学分会. 2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学,2015(20): 155-168.

[2]吴丽辉．小柴胡汤加减治疗反流性食管炎疗效观察[J].陕西中医，2014(4):418-419.

[3]危北海.中西医结合治疗胃食管反流病(上)：胃食管反流病中西医药治疗的现状和展望[J].北京中医药,2008,27(3):163-164.

[4]杨成宁，廖婷，祁树浩．胃食管反流病中医外治法研究进展[J]．广西中医药大学学报,2014，17(4)：89-92．

[5]郝悦，黄裕新，王景杰．心理性应激对大鼠胃排空的影响及胃粘膜的损伤[J]．第四军医大学学报，2002，23(7)：603-605.

[6]李笑梅.解郁清胃汤治疗肝胃郁热型反流性食管炎作用机制研究[J].四川中医,2016,34(11):85-87.

[7]闻浩，王晓华.浅论疏肝和胃法治疗反流性食管炎[J].甘肃中医，2010，23(2):57-58.