成都中医药大学，四川 成都 610036

吞咽困难是脑卒中最为常见的并发症之一，据流行病学显示，其中有51%～73%的脑卒中会引起吞咽困难[1]，有一部分患者在1周内可恢复，但还有一部分患者会发生持续性吞咽困难[2]，而这种吞咽困难常会导致吸入性肺炎及营养不良等，这使他们的生活质量受到了严重的损害，其中吸入性肺炎是导致其死亡的最常见因素之一。目前研究吞咽困难的文献较多，而研究其经络循行的较少，故研究其经络循行，可帮助患者选择一个最佳的治疗方案。

1 卒中后吞咽困难的发生机制

西医[3]认为口咽阶段异常是卒中后吞咽困难的主要机制，口阶段异常，常常是因为舌感觉及运动功能障碍从而导致留涎、唾液积聚等症状，还可引起构音障碍，食物从口角流出，或滞留口腔或提前溢入口咽而误吸。咽阶段异常，食物不能正常的通过食管上括约肌进入食管，食物潴留，咽阶段延长；咽喉部感觉障碍，吞咽时，喉不能正常关闭，便会出现进食时呛咳、误吸，甚至发音困难。目前认为卒中后导致这两个阶段异常的原因是由于脑干、皮质中枢、皮质下及大脑神经受损所致，但目前也有很多的文献报道单侧大脑半球损伤亦可导致此症[4]。

2 吞咽困难的中医学认识

吞咽困难在中医里又称“喑啡”、“喉痹”、“中风”，此病的病机目前认为最多的为肝肾不足，风、火、痰、瘀痹阻经络[5]，总体病机是以阴阳失调，气血逆乱为主，治疗当以调整气血阴阳为主。咽喉部与经络联系密切，手太阴肺经“从肺系横出腋下”，手阳明大肠“从缺盆上颈，贯颊，入上齿中”；胃足阳明之脉“循喉咙，入缺盆”；足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”；手少阴心经“其支者从心系，上挟咽”；手太阳小肠经“其支者，从缺盆寻颈上颊”；足少阴肾经“循喉咙，夹舌本”；足少阳胆“下耳后，循颈，入缺盆”；足厥阴肝经“循喉咙，入颃颡”。督脉其分“其少腹直上，上贯心，入喉”；任脉“循腹里，上关元，至咽喉”。冲脉“从胸中上行，会咽喉”，阴跷脉“至咽喉，会冲脉”，阴维脉“行于腹第三侧线，上咽”，临床上针刺选穴，常选用这些经脉上的穴位，取其“经脉所过，主治所及”之意，通过咽喉部的经络较多，而笔者在治疗吞咽困难时选择性使用该循行经脉上的穴位，可以有效的增强疗效。

3 针刺疗法的研究现状

目前吞咽困难的治疗方案较多，最为常见的方式有吞咽功能的训练、针刺、神经电刺激，目前研究较多的是神经电刺激及针刺，神经电刺激需要有较高的设备要求，但是很多基层医院并无这种设备，综合考虑针刺的方式较为普遍、常用，目前研究针刺的文献较多，于川等[6]采用 Cochrane 协作网提供RevMan5.2 软件，对针灸治疗吞咽困难进行Meta分析显示，治疗脑卒中后吞咽困难有统计学意义，此项研究通过搜索大量文献，证明针刺的疗效显著。

3.1 体针疗法 解越等[7]在研究体针治疗卒中后急性吞咽困难时，将纳入标准的140例患者分为实验组和对照组，实验组取患侧风池、完骨、翳风、廉泉、金津、玉液，对照组由语言治疗师进行康复训练，实验组有效率明显高于对照组。该实验组取穴以任脉及少阳经穴位为主。

3.2 醒脑开窍疗法 石学敏认为中风的基本病机属“清窍闭塞，神不导气”，在这一观点指导下，吴霞[8]选则用醒脑开窍针法治疗中风后吞咽困难，实验组在常规药物治疗基础上加用双侧风池、翳风、完骨穴，对照组在基础用药上，采用普通针刺，发现醒脑开窍针刺法疗效优于传统针刺。

3.3 分期疗法 西医认为吞咽困难主要是口咽阶段的异常所导致的，故肖韩艳等[9]开始研究分期疗法在吞咽困难中的应用，口腔期常选用廉泉、地仓、颊车、承浆、金津、玉液，选穴以任脉为主。吞咽期选用风池、哑门、天突、翳风、人迎、扶突，以督脉和少阳经上穴位为主。食管期选穴合谷、足三里、中脘等，以手足阳明经穴位为主。

3.4 辨证选穴疗法 《素问·脉解》:“内夺而厥则为喑痱，此肾虚也。”房晓等[10]对治疗组选用太溪穴治疗吞咽困难，对比发现太溪在治疗过程中，疗效显著，足少阴肾经“循喉咙，夹舌本”，而太溪属肾经的原穴，选用太溪穴，多取循经远取之意。陈诗玲等[11]通过检索中国期刊全文数据库、万方学术期刊1999年1月至2014年12月间所有国内外针刺治疗神经性吞咽困难临床研究文献，发现任脉使用频率占28.8%，其中使用次数最多的为廉泉、天突；足少阳胆经占21.9%，使用最多的穴位为风池、完骨；足阳明胃占12.6%，多用人迎、足三里；督脉占10.7%，多选风府；手少阳三焦7.0%，其中翳风使用次数最多；手阳明大肠经占3.3%，足少阴肾经占2.8%。

4 讨论

吞咽困难是卒中后较为常见的并发症，若不加以治疗容易引起吸入性肺炎及营养不良等，严重影响患者生存质量，同时也会给患者心理造成一定压力。目前治疗方案较多，其中针刺治疗吞咽困难的疗效显著，且无明显副作用，目前针刺治疗卒中后吞咽困难的方法也较多。与咽喉部有联系的经络很多，但从总体上看针刺选穴多选用胆经、督脉、肾经、三焦经、任脉、胃经的穴位。督脉属阳脉之海，入络与脑，督脉其分支“其少腹直上者，上贯心，入喉”，针刺督脉上的穴位，可开窍醒神，同时可改善脑部的血液循环，任脉属阴脉之海，“循腹里，上关元，至咽喉”，与督脉上的穴位配合使用，可以调整局部气血阴阳，同时可以促进舌下神经及迷走神经的功能恢复，足阳明胃经为多气多血之经，“循喉咙，入缺盆”，针刺可以疏调气血；针刺少阳经穴位，可以疏达阳经之气；本病的产生基本病机多属于阴阳气血失调，气机逆乱所致，而针刺胆经、督脉、肾经、三焦经、任脉、胃经的穴位可调整阴阳，达到以平为期的目的，同时在选择配穴时，亦可从这几条经脉入手选穴。吞咽困难的经络循行目前研究较少，但从大量文献中不难发现，针刺选穴多与所过经脉有关，且多定位在督脉、任脉、胆经、胃经、肾经、小肠经。在今后的针刺治疗中，可以重点选用这些经脉上的穴位，交替使用，以达到最佳的治疗效果。

[1]Cola MG，Daniels SK，Corey DM． Relevance of Subcortical Stroke in Dysphagia[J].Stroke，2010，41(3):482-486．

[2]尹昕，梁庆成.脑卒中后吞咽困难的研究进展[J].临床神经病学杂志，2016，29(5)：395-396.

[3]张婧，王拥军.卒中后吞咽困难的发生机制[J].国外医学脑血管疾病分册，2004，12(4)：274-276.

[4]徐泽勤，李春梅.脑梗死患者吞咽困难研究进展[J].中国康复，2017,32(2)：148-149.

[5]谭峰.急性脑卒中后吞咽困难的中医治疗[J].中医临床康复，2006,10(31)：135-138.

[6]于川，申斌，许世闻，等.针灸治疗脑卒中后吞咽困难的系统评价[J],上海针灸杂志，2016,35(9)：1126-1129.

[7]解越,李志亮,刘泓，等.针灸治疗卒中急性期吞咽困难的随机对照研究[J],北京中医药，2011,30(3)：168-170.

[8]吴霞.醒脑开窍针法治疗脑梗死后吞咽障碍30例临床观察[J],四川中医，2015,33(3)：147-148.

[9]肖韩艳,徐婧，董嘉楠，等.分期针刺法治疗急性缺血性脑卒中后吞咽困难的疗效观察[J].针灸临床杂志，2016，32(5)17-19.

[10]房晓宇,唐勇，袁玉民，等.针刺太溪穴治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].上海针灸杂志，2009，28(2):75-76.

[11]陈诗玲，倪光夏.针刺治疗神经性吞咽困难选穴规律文献研究[J]，中医杂志，2015,56(15)：1335-1338.