石怡 李梅 陶萌

（天津医科大学总医院，天津 300052）

近年冠心病在国内的发病率逐年增高，对于肺癌同时合并冠心病的发生情况，资料显示5%～10%肺癌患者合并不同程度的心肌缺血[1]。过去的观点对于合并严重心血管疾病尤其是急性心肌梗塞患者，6个月内(至少3个月内)最好不施行择期手术[2]，但肺癌恶性程度高，早期行手术治疗对于挽救患者生命非常关键。对于短期内曾行冠状动脉支架置入术后的患者，在肺癌手术围术期的抗凝剂管理上，目前仍是国际上讨论的热点。我科收治33例冠状动脉支架置入术后半年内需行肺叶切除术的患者，经过围术期护理，未发生严重心脏事件及术后出血等并发症，均康复出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

2014年1月至2016年10月收治33例冠脉支架置入术后行肺叶切除术患者，其中男31例，女2例，年龄52～71岁，平均（65.9±6.6）岁。肺功能及动脉血气分析指标正常，颅脑磁共振、全身骨扫描及腹部CT检查未见远处肿瘤转移征象。超声心动图检查未见明确心内结构异常，左室射血分数在50%以上。33例患者手术后无一例死亡，其中3例发生房颤给予胺碘酮对症处理后均得到纠正，其余均未发生严重心脏事件及术后大出血等并发症，均康复出院，平均住院日为17.3天。

2 护理

2.1 抗凝治疗及护理

2.1.1 低分子肝素的正确给药 冠状动脉支架置入术后患者需要长期服用抗血小板药物，以防形成支架内血栓，出现急性心肌梗死。冠状动脉支架置入术后形成血栓的风险远高于输红细胞或手术中出血的风险[3]。2006年，由法国心脏专家、麻醉师、血液专家和外科医师组成的特别工作组共同发表了围手术期指南，推荐对于有高度出血风险者使用如氟比洛芬（NSAIDs）和低分子肝素（LMWH）作为外科手术围手术期的替代用药。我科采用低分子肝素钙作为替代用药。在手术前7天停止口服阿司匹林，体重＜75 kg的患者18例，均予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射，每12 h 1次，体重≥75 kg的患者15例，予低分子肝素钙0.6 mL皮下注射，每12 h 1次，手术前5天停止口服硫酸氢氯吡格雷。手术前12 h停止皮下注射低分子肝素，手术后根据出血情况，32例患者术后24 h内开始皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，每12 h 1次，手术后5天开始按常规剂量口服双联抗血小板药物（阿司匹林+波立维），3天后停止皮下注射低分子肝素。术后每日记录患者胸腔引流出血量，1例患者术后每小时引流血量超过200 mL，及时通知医生并停用低分子肝素，对症止血治疗至术后第5天，拔出胸管并直接更改为口服阿司匹林+波立维抗血小板治疗。本组皮下注射低分子肝素钙的部分患者注射部位出现皮下青紫，采用更换注射部位方式进行注射。每次在脐周左右更换进行注射。

2.1.2 抗凝与出血的观察 由于术前均给予抗血小板及抗凝治疗，本组患者的围术期出血风险均高于其他患者。术前服用拜阿司匹林及波立维的患者，严密监测其是否有出血倾向，包括每日观察患者口鼻腔黏膜及牙龈有无出血；痰中有无带血；警惕腹痛、柏油样便、血尿等腹腔出血的征象；若出现突发性喷射性呕吐、头痛和意识状态改变则考虑为颅内出血。术前过渡到低分子肝素皮下注射时，每日观察皮下注射部位皮肤有无渗血及淤斑。术后观察胸腔闭式引流液的颜色、性质、量，若引流液为淡血性，24 h引流量小于100 mL，表明无活动性出血，术后24～48 h即使用低分子肝素钙，同时记录每小时胸腔闭式引量，一般患者每小时＞200 mL考虑患者有活动性出血，而术前有抗凝治疗的患者术后每小时＞100 mL，应提高警惕，密切关注有无活动性出血及伤口渗血情况，每天监测血小板计数、血红蛋白和凝血指标。本组1例患者行左上肺叶切除术后第1天出血量500 mL，停用抗凝药物，给予止血以及输血等治疗后好转，其余患者均于术后3～4天拔管，出血较多（术后出血总量755 mL）的1例患者于术后5天拔管。

2.2 心血管系统的护理及监护

2.2.1 术前评估 术前询问患者是否有心梗、脑卒中病史，冠脉支架植入术所选择的支架类型以及术后时间，严密监测患者的心功能指标及心电图变化，评估患者血栓形成的风险[4]。由于本组患者均为支架术后半年即行肺癌手术，植入的均为药物洗脱支架，属于身体异物。考虑肿瘤患者血液均为高凝状态，患者身体虚弱不宜进行强烈的体能运动，且本组有28例，年龄＞60岁患者。术前利用caprini血栓风险评估量表进行评估，本组患者多为血栓高危人群。

2.2.2 生命体征的监测 用药全程进行血压、心率等的监测。控制收缩压＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＜90 mmHg，否则会增加出血的风险。心率控制在90次/分以下，以防心率过快增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉血流量，同时由于术后常因心室肌应激性增高及电解质的失衡，心律紊乱的发生率极高。最严重的并发症是室性心律失常，因此要严密进行心电监护，出现心律失常时，便于及时发现及时处理。本组患者给予抗血小板及抗凝药物治疗过程中，全程采用心电监护及心电遥测仪检测患者生命体征，其中术后平均心率＞90次/分的患者共3例，为房颤心率，口服倍他乐克控制心率，给予可达龙转服治疗后恢复为窦性心律；出现室性心律失常1例，经利多卡因静脉微泵1～3 mg/min处理后缓解。

2.3 呼吸系统的护理及监护

2.3.1 呼吸道准备 从入院起即指导患者戒烟戒酒，戒烟需2周以上，防止术后引起肺部感染，本组4例呼吸困难的患者给予低流量氧气吸入2～3 L/min，进行雾化吸入。改善肺功能，指导系统呼吸训练：①腹式呼吸，每天2次，每次20 min；②缩唇呼吸。每次练习15～20 min，每天2次；③人工阻力呼吸。选择容量800～1000 mL的气球，先深吸气，尽力把肺内气体吹进气球内，直到吹不出气体为止，反复3～5次，每天3～4次。

2.3.2 术后呼吸道的护理 全麻完全清醒6 h后，患者血压平稳，给予半卧位，使胸腔内的积液聚积在胸膜腔下部，同时增大胸腔容积，利于呼吸及引流。鼓励患者自主咳嗽咳痰深呼吸，以促进肺复张。术后第1天起每天吹气球3～5次，每次吹5～10个；特布他林能缓解支气管痉挛，从而加速粘液分泌物的清除，布地奈德为局部高效抗炎作用的糖皮质激素，联合特布他林通过氧气雾化吸入，每天2次；轻轻拍背，减轻对心脏的刺激，避免心律失常的发生。1例患者因为痰液较多而粘稠、咳嗽无力、深部痰液不易咳出而采用纤维支气管镜吸痰[5]。

2.4 心理护理 肺癌患者多伴有焦虑、抑郁等负面情绪，这些因素可能通过神经体液调节及肾上腺素作用使自主神经功能失衡，自主神经可以通过压力感受器、心肺感受器和化学感受器组成的心血管反射影响对心脏节律的调节，从而引起心率变异性的变化[6]。因此心理疏导尤为重要。首先在接诊患者时热情接待，使用安慰性语言，介绍临床成功病例，使患者敢于面对疾病，增强战胜疾病的信心，对医护人员产生信任，配合各项治疗和护理，顺利度过围术期。其次，随时倾听患者主诉，与家属协同给予患者支持和鼓励。

2.5 疼痛护理 冠脉支架置入术后行肺叶切除术，由于引流管刺激胸壁，加上术中牵拉伤口，疼痛不可避免，为减轻心律失常的发生率，需要充分止痛。对本组患者采用疼痛视觉评估法进行评估，本组患者评分为4～7分。评估后采用三阶梯镇痛方案[7]对患者疼痛进行控制。本组患者16例术后48 h内给予静脉止痛泵，15例患者给予氟比洛芬100 mg q 12 h静脉止痛治疗，2例患者给予地佐辛1 mL q 12 h静脉止痛治疗，3例患者在停止静脉止痛药后仍主诉疼痛，给予曲马多胶囊口服止痛治疗。经止疼处理后均主诉可在忍受范围之内，疼痛视觉评分为2～3分。

3 小结

冠脉支架置入术后行肺叶切除术患者，多为中老年患者，各器官功能有不同程度上的衰退 ，同时由于围术期采用抗凝治疗，出血及冠脉血栓形成的风险并存，因此术前积极评估出血风险，合理选择抗凝药物，术后严密监测出血指标，同时做好生命体征监护，指导患者呼吸功能锻炼，给予充分的心理及疼痛护理，促进患者术后的恢复。

〔1〕马旭晨，黄方炯，吴强，等.肺癌合并重度冠心病同期外科治疗33 例体会[J].心肺血管病杂志，2015，34(3)：214-217.

〔2〕云天洋，刘阳，李可，等.冠脉支架植入术后3周内行肺癌根治术的可行性研究[J].军医进修学院学报， 2011，32（6）：545-547.

〔3〕Atari M，Saito H，Minamiya Y.Perioperative management for surgery against lung cancer in patients with receiving coronarystent implantation[J].Kyobu Geka，2015，68(4)：286-292.

〔4〕Franchi F，Rollini F，Angiolillo DJ.Perspectives on themanagementofantiplatelettherapy in patients with coronary arterydiseaserequiring cardiac andnoncardiacsurgery[J].Curr Opin Cardiol，2014，29(6)：553-563.

〔5〕黎玉梅，谭业葵，曾飞燕，等.肺癌病人术后并发呼吸道感染的因素分析及护理[J].护理研究，2016，30（8）：956-958.

〔6〕王锦达.冠心病合并肿瘤患者介入治疗后外科限期手术安全性的研究[D].北京：中国人民解放军医学院，2015.

〔7〕李红梅，代晓强，薛常虎，等.护理干预在晚期肺癌患者疼痛管理中应用[J].临床医学研究与实践，2016，1(13)：157-159.