陈 霞

（天津市胸科医院，天津 300222）

肺癌是预后较差的恶性肿瘤之一，由于肺癌早期症状不明显，很多患者发现症状就诊时已是晚期，或因身体条件差、其他脏器功能低下等原因无法施行肺癌根治手术，或手术风险极大不得不放弃根治手术，而传统的放、化疗也难以达到理想效果[1]。随着医学的发展，微波消融术作为一种新的微创热消融治疗方法可达到杀灭肿瘤或减小肿瘤以缓解症状的目的，通过热效应杀伤肿瘤，使肿瘤细胞凝固坏死，从而提高生活质量，延长生命，且治疗过程安全性高、痛苦小，成为身体条件无法满足手术要求等患者的治疗选择。我院于2015年7月至2017年2月对17例肺癌患者进行CT引导下经皮微波消融治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组17例患者20个肿瘤，男8例，女9例，中位年龄67岁。其中鳞癌6例，腺鳞癌2例，腺癌11例，未取得病理（左肺鳞癌术后右肺结节，动态观察有增大趋势，怀疑肺癌）1例。消融手术后并发症：疼痛5例、发热3例、血气胸1例、肺感染1例、肺内出血3例，无围术期严重并发症及死亡病例。平均住院日5天。经皮微波消融治疗后，所有肿块均缩小或消失。20个病灶经治疗后，13个病灶缩小，有效率为65%。肿块平均直径治疗前为3.7 cm，治疗后1个月为3.3 cm，6个月为2.3 cm。

2 手术方法

根据病变位置嘱患者采取平卧或侧卧等不同体位配合穿刺，达到最短距离穿刺是肺部病灶穿刺的基本原则。根据术前影像学资料初步确定皮肤穿刺点，在预穿刺点皮肤放置金属标记，CT扫描，调整和确定实际穿刺点位置，行CT三维重建，获得穿刺平面并测量穿刺深度及角度。操作及定位过程中注意避开肋骨、大血管、叶间裂，穿刺由浅入深、分步进针。采用静脉输注镇痛药物联合局部浸润麻醉的方法，通过预先留置的静脉通路输注氟比洛芬酯进行镇痛；皮肤消毒、铺一次性手术单；穿刺点处1%利多卡因5～15 mL局部浸润麻醉，从皮内到皮下、直至胸膜。对局部病灶进行薄层扫描，测量胸壁厚度以及穿刺点至病灶中心距离，得到穿刺角度及深度，在CT的引导下将消融治疗针经皮肤插入病灶内1 cm，CT影像确定穿刺针到达预期位置后，开通射频消融仪温度设置90℃，消融时间每次设定1分钟，输出功率调节为40 W，每增加1分钟，输出功率增加10 W。根据术中CT影像结果，如不满意则再次增加消融时间1分钟，最长不超过10分钟。肿瘤周围正常肺组织呈现毛玻璃样改变为消融效果满意。消融完成后以60 W功率，嘱患者屏住呼吸，一边凝固照射，一边拔针防止出血及肿瘤细胞针道播散。治疗结束后，立即用冰袋按压穿刺部位局部降温，冰袋用治疗巾包裹，防止局部冻伤。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估 术前评估了解患者疾病史，检测患者生命体征以及血小板、凝血化验。评估患者是否可以配合长时间固定体位。本组5例患者术前咳嗽较剧烈，难以保证术中保持固定卧位，预计影响穿刺定位，遵医嘱术前3日给予磷酸可待因缓释片30 mg Tid口服，症状缓解，术中体位保持良好未影响手术。

3.1.2 心理护理 微波消融术，手术创伤小，恢复快，患者较容易接受。4例外科肺癌根治手术后复发的患者，虽然对消融术抱有怀疑态度，但通过医护积极介绍微波消融术优势，强调术后采取该治疗方案后可以提高生活质量的治疗预期，使患者积极接受手术。术前对患者和家属进行相关知识宣教，告知治疗的大致操作方法以及术中会出现的症状；术后恢复过程和可能出现的并发症；以及可通过相应治疗手段保障治疗效果。消除患者焦虑紧张情绪，以良好的心理积极配合手术治疗。

3.1.3 摒气及呼吸功能锻炼 吸烟患者入院即戒烟，术前每日在护士指导下进行呼吸功能锻炼，每日3次，每次20分钟，练习腹式呼吸及缩唇呼吸。根据患者身体情况，在护士指导下坚持平地步行，每日步行20～30分钟。为提高术中穿刺针定位准确性，患者术前行摒气及平稳呼吸练习，嘱患者每日行摒气锻炼，患者分别取平卧位以及左/右侧卧位，用鼻腔吸气口腔呼气，吸气末摒气数秒后再缓慢呼气，每次吸气及呼气时尽量保持胸廓运动平稳，放松全身肌肉，在保证机体需氧量的同时，尽量减少每分钟呼吸频率，为术中穿刺定位时不会因呼吸频率过快或呼吸幅度过大而导致穿刺针移位。本组患者均可按要求完成练习并于术前将呼吸频率控制在8～10次/分。

3.2 术中护理

3.2.1 配合准备 根据穿刺部位协助患者摆好术中体位，如平卧或侧卧位时，于骶尾、肩胛、足跟等骨隆突处放置相应软垫预防皮肤压疮。术前调节室温至24～26℃，术中注意患者腰部以下保暖。备好抢救车及抢救仪器设备，连接负压吸引器。

3.2.2 病情观察 术中持续低流量吸氧，2～3 L/min。监测并记录患者心率，血氧饱和度、呼吸频率变化，每3～5分钟测血压1次。因术中患者完全清醒，护士及时观察症状聆听患者主诉，发现问题及时向医生报告。

3.2.3 保持呼吸平稳 鼓励患者平稳呼吸减低胸廓运动幅度，患者术中勿移动躯体任何部位，配合医生定位穿刺点。为避免微波消融穿刺时上臂需举过头顶并反复通过CT机扫描时导致静脉留置针移位，输液选择下肢静脉留置针输液。对术中有可能发生的疼痛预先用药，遵医嘱静脉点滴生理盐水100 mL加氟比洛芬酯注射液100 mg，40滴/分，预防突然的疼痛感对患者手术耐受力的影响。穿刺过程中可调节镇痛药物滴速60～80滴/分缓解疼痛。治疗过程中观察患者呼吸频率，胸廓起伏高度，2例患者术中出现呼吸频率增快、胸闷、气促等表现，立即给予加大吸氧流量，嘱患者放松紧张情绪，平稳呼吸并及时报告医生，警惕术中气胸、血气胸等并发症的出现。本组1例患者术中发生气胸，于术后留置胸腔闭式引流，48小时后肺复张良好，拔出胸腔引流管。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察 治疗结束后即转回病房，给予半卧位，床旁准备负压吸引装置，以备患者无力咳痰或出现咯血紧急情况时清理呼吸道。床旁监护仪监测生命体征变化2～4小时，观察伤口有无红肿渗血。本组2例患者伤口敷料出现少量渗血，通知医生消毒并更换敷料后未再出现渗血。

3.3.2 疼痛评估 术后疼痛与穿刺伤口和病灶吸收或与壁层胸膜受刺激有关，利用视觉模拟评分法(VAS)随时对患者进行疼痛评估。3例患者疼痛评分为3分属于轻度疼痛，2例疼痛评分为6分属于中度疼痛，遵嘱给予盐酸羟考酮缓释片10 mg口服后缓解。1例口服盐酸羟考酮缓释10 mg后效果不理想，服药后2小时疼痛评分至8分，遵医嘱皮下注射盐酸吗啡注射液10 mg，1小时后主诉疼痛缓解，疼痛评分至2分。

3.4 并发症的观察与护理

3.4.1 发热及炎性反应护理 术后常规口服强的松片每次5 mg、3次/日共3天，预防炎性反应。本组3例患者术后24～72小时出现间断发热，体温37.8～38.3℃。考虑与肿瘤坏死造成吸收热有关[2]，嘱患者多饮水，给予物理降温，3～5天后体温恢复正常。

3.4.2 咳嗽及咳血护理 治疗时刺激支气管可引起咳嗽，肿块粘连支气管或大血管可能会出现痰中带血甚至咯血[3]。术后3例患者咳嗽剧烈，责任护士安慰患者，询问患者咳嗽诱发因素及咳痰性状，指导患者尽量保持心情放松、进行轻而慢的呼吸，同时遵医嘱给予磷酸可待因缓释片30 mg Tid口服后缓解。

3.4.3 血气胸及胸腔积液护理 血气胸及胸腔积液的发生与消融针穿刺损伤组织有关，术中术后均可发生。密切观察患者呼吸频率，是否出现胸闷气促等症状。术中3例患者肺内少量出血，未予特殊处理；术后第1天复查胸片，1例患者胸片显示出现极少量血气胸，肺压缩15%出现液平面，患者主诉胸闷憋气，呼吸26～28次/分，立即加大吸氧流量4 L/min，给予高半卧位，心电示波监测，报告医生，协助医生留置胸腔闭式引流管，引流胸腔内积气积液。保持引流管通畅，每日更换引流瓶，3日后复查胸片，肺复张良好，胸腔引流液20 mL/24 h，颜色清亮，拔除引流。

3.5 出院指导及随访 术后当日即可给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。保持伤口及周围皮肤清洁，无术后并发症者术后3天即可出院，嘱患者出院后1个月以及之后每3个月来院复查CT。对于出院患者每月进行电话随访，追踪患者术后恢复情况，进行饮食、用药、日常活动等健康宣教。我科17例患者术后6个月均有症状减轻，生活质量提高的效果。

4 小结

CT引导下经皮肺癌微波消融术是近年国内开展有效应用于临床治疗肿瘤的一种新方法。术前及术中对患者心理状态的及时评估与疏导、术中指导清醒局麻患者术中有效配合、减少患者恐惧心理、术后监测体温，加强吸氧、止血、预防感染等，出现血气胸、穿刺道出血、坏死瘤体感染液化、肺功能衰竭等并发症，以及术后出现的肿瘤坏死引起的吸收热等情况时积极采取护理治疗措施，对手术顺利成功，提高治愈率及患者生活质量起到关键的作用。

〔1〕陈腊梅.CT引导下射频消融治疗肺癌的手术配合及护理[J].中国实用护理杂志，2014，30（增刊）：42.

〔2〕万岩，盛冬生，俞庆华，等.160例肺癌患者射频消融术后并发症分析[J].临床外科杂志，2015，23（5）：369-371.

〔3〕Chen W，Zheng R，Baade P.D，et al.Cancer Statistics in China 2015[J].CA CANCER J CLIN，2016，66：115-132.