李 燕 王 英

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430000）

人工心脏起搏器能够有效治疗缓慢性心律失常以及心衰。有资料显示，少部分患者会在永久性心脏起搏器植入术后出现感染或损伤的并发症，而且随着植入数量的增长，囊袋感染的发生率也随之增高。如不及时处理，会引起患者全身感染，严重时可危及生命[1，2]。根据最新囊袋感染治愈方法指南，完全移除起搏器与电极导线是已通过临床检验的治愈方法[3，4]。

由于起搏器电极牢固固定、放置时间长，当发生感染需要电极拔除时，电极会与周围组织粘连在一起，常规方法无法拔除。国外少数几家电极拔除中心可以开展这种手术，手术过程中需要特殊的器械帮助，并且手术过程中极易发生血管及心脏破裂。我中心自2012年开展了应用血管内反推力牵引装置（套叠式扩张鞘、配套锁定钢丝）进行电极拔除术，积累了丰富的临床经验。2017年1月至9月已成功完成4例机械扩张鞘行起搏器电极拔除病例。现报告如下。

1 临床资料

本组4例患者，男3例，年龄分别为53岁、80岁、80岁，女1例，年龄79岁。起搏器植入时长分别为5年、5年、4年、7年，其中三腔起搏器1例，双腔起搏器3例，均因起搏器囊袋反复感染，保守治疗无效，于我院行电极拔除术，术程顺利，术后无感染及其它并发症的发生。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1天访视患者，通过宣传指导，让患者及其家属了解手术过程，使其减轻心理压力[5]，增强手术成功的信心。采集患者病史、记录实验室检查及阳性结果，做好紧急预案及抢救准备，以确保患者安全。

2.1.2 药物准备 遵医嘱术前停用抗凝药物，防止术中出血，避免皮下囊袋内的血肿形成。术前常规做抗生素试验，术前30 min应用镇静药物（常规吗啡、长托宁注射液肌肉注射），予能量营养液体静脉补液。

2.1.3 患者准备 起搏器囊袋感染多源于囊袋局部皮肤及同侧腋窝处的菌落，为预防术后伤口感染，术前一日对患者手术区域皮肤使用松节油除去电极片污渍，并用肥皂温水清洁皮肤表面；术前30分钟对大于手术区域的皮肤用酒精消毒、脱脂，最后使用碘伏再次消毒。动作轻柔，防止皮肤破损。外周血管置入16～20 G静脉留置针。术前禁食水6～8小时。

2.1.4 导管室准备

2.1.4.1 环境准备 起搏器相关手术对导管室的无菌要求严格，本中心手术间术前的空气监测指标为细菌菌落数≤200 cfu（5 min，直径 9 cm 平皿）、温度（23.5±0.5） ℃、湿度 60%。

2.1.4.2 仪器设备及药品准备 DSA机器、麻醉机、心电监护仪、氧气、负压吸引器、临时起搏测试仪两台、除颤仪、超声仪及食管内超声导管、微量泵均保持功能状态。备齐急救药品，且所配置药品剂量准确、标识醒目、分类放置，以便紧急情况下准确迅速的用药，最大程度降低因为给药不及时而引起的风险和后果。预防心包填塞，还需配备心包穿刺针。防止心脏破裂，备血，通知心外科手术室备台。

2.1.4.3 特殊耗材准备 8.5 F普通扩张鞘，锁定探针，9 F/11 F机械扩张鞘。如拔除左室电极需备三腔起搏器左心部传送导管系统。

2.2 术中护理

2.2.1 患者准备 指导家属至等待区域观察屏幕显示，以便随时了解患者手术状态。导管室护士，技师、医师共同核对，确定基本信息无误后，协助患者平卧于DSA床上。给予适当的约束，以免发生坠床；连接心电监护，粘贴除颤电极板，检查线路是否有扭曲打折，妥善固定；保持各管道通畅并获取数据是保证麻醉安全重要的衡量标准之一。

2.2.2 全麻护理配合 连接好呼吸回路和呼吸过滤器，进行使用质检。备齐全麻急救药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、654-2、硝酸甘油、尼卡地平等；全麻诱导麻醉药：依托咪酯、肌松药、瑞芬太尼、丙泊酚。监测心电及血氧饱和度。置入中心静脉导管，监测中心静脉压，便于术中快速大量给药。行桡动脉穿刺，术中监测动脉压力。备好面罩、喉镜，配合麻醉医师行气管插管，固定好气管插管、牙垫，保持呼吸回路通畅。患者麻醉后行导尿术，留置导尿。妥善固定管道，观察尿液颜色、性质、量。准确及时做好文件记录，详细记录术中用药，及时总结出入量。

2.2.3 食道超声心动图（TEE） 全麻插管后协助超声医师经食道插入超声探头，行拔电极前心脏超声。此结果数据作为整个手术过程心脏超声数值的对照参考。

2.2.4 临时起搏安全管理 在各类心血管意外情况下，临时起搏器可纠正患者的自主心律，保证患者整个过程中的心率、心输出量，使患者安全度过围术期[6]。采用Seldinger's法穿刺右股静脉，右心室置入临时起搏电极，调整起搏、感知阈值。术中严密观察临时起搏各项功能，出现感知起搏异常立即报告，引起警示，同时调整临时起搏电极位置，并调试阈值。

2.2.5 电极拔除专科配合 心脏起搏器电极导线拔除术的常用方法有经上腔静脉径路血管内反推力牵拉拔除技术和经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术。本组4例患者均为起搏器植入术后反复感染，经抗感染、清创等对症治疗后无改善的顽固性感染患者，使用经上腔静脉途径的方法，电极导线拔除在X线透视下进行。导管室护士穿好铅衣等相关防护措施，密切观察手术步骤，两人核对后正确给药，选择正确型号的耗材依次传递于手术医生。术中于左锁骨下原囊袋伤口稍上处行梭形切口，分离皮下组织，暴露脉冲发生器及电极，行囊袋及原电极入口处清创，去除坏死组织。分离脉冲发生器及电极，沿电极导线将其分离至锁骨下静脉入口处。分别从每根电极体外端中心腔内注射肝素盐水冲洗，并分别用普通钢丝探查电极中心腔通畅后剪断电极外端。沿电极中心腔置入COOK锁定钢丝至电极远端，拉伸锁定钢丝体外端后将锁定钢丝锁定在电极末端，并将锁定钢丝锁定体外端与电极体外端用缝线连接固定。从锁定钢丝体外端置入机械扩张鞘（LR-EVN-9/11.0 COOK），利用扩张鞘的内旋切鞘及外机械扩张鞘配合，逐层深入地分离电极导线与周围组织的粘连，分离至上腔静脉下端后成功拔除电极。如在拔除左室电极时，当机械扩张鞘分离至上腔静脉下端后，拔除时阻力明显，用起搏器左心部传送导管系统（6250）的外鞘分离电极与周围组织的粘连，分离至上腔静脉上端时遇到明显阻力，改用COOK普通扩张鞘，利用普通扩张鞘的内、外鞘配合，分离左室电极导线至冠状窦口后成功将电极拔除。复测食道超声无心包积液，透视未见心包积液。利用同样方法依次拔除起搏器电极，再次清创囊袋伤口，使用2%双氧水冲洗伤口后，用电刀迅速清除感染组织，并剪取组织样本行细菌培养；碘伏纱布填充伤口，湿敷30分钟，用头孢呋辛稀释液行囊袋冲洗；更换新的敷料包及器械包，进行清洁伤口的逐层缝合，防止污染伤口用物造成二次感染。加压包扎囊袋伤口。术毕食道超声未见心包积液。送CCU，严密监测生命体征，注意心电、伤口等，遵医嘱应用抗生素，6小时后行床边心脏彩超，术后复查血常规。

2.2.6 严密观察生命体征，预防并发症 术中加强巡视，保持各管道通畅，按医嘱用药。如有血压下降、心率减慢，告知麻醉师及术者，配合处理及抢救。使用电脑自动采集数据、同步绘制麻醉单，填写护理记录单。本组患者术中生命体征平稳，无异常情况发生。

2.2.7 术中常见并发症的观察及预防 该手术是将经静脉送入心内膜的电极的导线拔除，在整个手术过程中，可能造成心肌损伤，心脏穿孔，心包填塞，或附着电极的血栓脱落，随血流阻塞肺及脑等器官，引发急性肺栓塞及脑栓塞[7]，而导致突发呼吸、循环及中枢神经系统意外，出现血压下降，心跳、呼吸停止等严重紧急事件。因此，要严密观察患者的生命体征，加强巡视，一旦出现危急情况，立即配合实施抢救。本组患者手术过程顺利，无并发症发生。

2.3 术后护理 囊袋伤口覆盖无菌纱布，采用弹力绷带十字形加压固定，外部沙袋压迫伤口6小时，防止血肿形成；密切观察伤口情况，按时换药；待抗感染及对症治疗后，在另一侧重新植入起搏器[8]。

3 讨论

目前的研究结果表明，对于起搏器电极植入术后5年内的患者，因时间短、粘连不严重，起搏电极导线使用一般牵拉工具(如锁定钢丝)和/或反作用力装置(下腔装置、双层套叠鞘管等)普通工具即可成功拔除；但对于植入时间长（术后超过5年）的心脏起搏器和除颤器导线会与心内膜、血管壁、瓣膜严重粘连，并可能在植入静脉出现血栓，形成血管性闭塞。由于导线和心脏的严重粘连，如果不能很好的分离，可能会造成心脏破裂，或三尖瓣环的撕裂。增加了电极拔除的风险，及对手术团队的技术、能力要求[9]。在使用机械扩张鞘进行电极拔除术时，要求整个手术团队有丰富的相关临床经验、相互密切配合[10]。手术中护士不仅与麻醉师进行密切监护及用药配合，还需随时跟进手术过程、主动传递术者所需各种器械。强化无菌观念，熟悉手术流程，娴熟各项护理配合及操作，术中加强巡视，严密观察生命体征，监测各项指标，预防并发症，是确保手术迅速、安全、成功、患者良好愈后的保障[11]。

〔1〕毛海云.永久性心脏起搏器植入术后并发囊袋相关并发症的原因及预防措施[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(3)：52-54.

〔2〕李艳杰，张魏巍，杨潇潇，等.瓣膜术后患者起搏器植入术后囊袋相关并发症的临床研究 [J].上海交通大学学报（医学版），2016，36(11)：1628-1631.

〔3〕Sandoe JA，Barlow G，Chambers JB，etal.Guidelines for the diagnosis，prevention and management of implantable cardiac electronic device infection.Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy(BSAC，host organization)，British Heart Rhythm Society(BHRS)，British Cardiovascular Society (BCS)，British Heart Valve Society(BHVS)and British Society for Echocardiography (BSE)[J].J Antimicrob Chemother，2015，70(2)：325-359.

〔4〕中国生物医学工程学会心率分会.心律植入装置感染与处理的中国专家共识[J].临床心电学杂志，2013，22：241-253.

〔5〕蒋小昇.老年起搏器植入术前患者焦虑状态与社会支持的相关性调查[J].护理与康复，2010，9(7)：567-568.

〔6〕刘银侠，刘变侠.临时起搏器在高龄患者外科手术中的应用效果及安全性评估[J].河北医药，2013，35(19)：2919-2920.

〔7〕冯枫.冠心病患者行介入治疗的术后并发症临床护理研究进展[J].临床医药文献电子杂志，2017，4(2)：396.

〔8〕陶爱伟，倪水妹，王钟敏.弹力粘贴绷带用于起搏器植入术后患者伤口压迫的效果观察[J].解放军护理杂志，2017，34(2)：72-76.

〔9〕季海丽.心脏起搏器电极导线拔除术[J].中国保健营养，2017，27(3)：146-147.

〔10〕余洪松，李晓宏，吉文庆，等.经静脉拔除导线处理起搏系统感染的初步临床经验[J].中华心律失常学杂志，2015，19(4)：250-253.

〔11〕余雁.介入治疗的护理体会[J].医学信息，2016，29(23)：160-161.