刘禹全 李响 李军 王翰洲 任赵洋

【摘 要】 张华东教授认为，“热痹”与“痹热”的根本区别在于病因的不同，痹热者，因痹而热，即郁痹而生热；热痹者，因热而痹，即感热邪而成痹。因为辨证立法的出发点不同，所以选方用药亦不同，辨差毫厘，失之千里，故当仔细辨证，准确立法，万不可错也。通过探讨“热痹”与“痹热”的概念，进而从病因、发病机制、证候特征，及治疗方面阐述其异同，为痹病的辨证论治提供更多思路及理论依据，进一步指导临床治疗。

【关键词】 热痹；痹热；分类依据；辨证论治；张华东

张华东教授为中国中医科学院广安门医院风湿科副主任、主任医师、硕士研究生导师，北京中医药学会风湿病专业委员会主任委员，京津冀风湿病共同体主席，中华中医药学会风湿病分会秘书长，世界中医药学会联合会风湿病专业委员会副秘书长，骨质疏松专业委员会副会长，中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长。

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或關节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种病证[1]，上述症状可见于中医“风湿病”范畴。从《素问·痹论》《灵枢·周痹》中便可见痹病的分类，随着后世医家理论的不断发展，逐步形成系统的诊治体系。

自然界存在风、寒、暑、湿、燥、火之气，其气太过则为淫邪，均可导致人体疾病产生，并非泾渭分明，不可逾越。叶天士《临证指南医案·卷七·痹》指出外来湿热可致痹，曰：“暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热。外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。”而随着社会的发展，疾病谱已有很大变化，1600例RA调查研究印证，湿热痹阻证比例最高（43.86%），远远高于寒湿痹阻证（19.82%）[2]。笔者有幸跟随张华东教授学习，略有体会，现将其对“热痹”与“痹热”的认识整理如下。

1 热 痹

有关“风湿”的最早记载可见于长沙出土的《五十二病方》，《黄帝内经》设立痹论篇进行论述，从病因、解剖部位、病程等角度将痹病进行分类。《素问·痹论》所载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”[3]从感受风、寒、湿的病因学方面将痹病分为行痹、痛痹及著痹。历代医家对于风、寒、湿致痹的论著颇为丰富，远超他痹。

热痹之名最早见于《素问·四时刺逆从论》，其后很长时间文献中很少提及热痹。明·秦昌遇《症因脉治》（清·秦之桢辑）引出热痹的概念，《症因脉治·痹症论》曰：“热痹之症：肌肉热极，唇口干燥，筋骨痛不可按，体上如鼠走状，此《内经》所云阳气多，阴气少，阳独盛，故为热痹之症。《内经》原有热痹，方书止列三条，误也。”现代论著中，《中医风湿病学》的定义为“热痹是以热邪为主而导致的以肢体关节热痛等具有热象为主要临床特征的风湿病”[4]；《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》痹证部分提出热痹的症状即“突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为痹证的症状学特征。肢节红肿热痛，得冷则舒，或伴全身发热汗出、烦躁不安、口渴等症者为热痹”[1]。

热痹为感受热邪致痹，依据病因分类而得名，其病机为热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。清·林珮琴《类证治裁》提出：“若痛处赤肿焮热，将成风毒。”“肢节热痛者，系阴火灼筋。”使热痹的病机进一步完善。热痹主要症状表现为关节局部灼热红肿，痛不可触，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治宜清热、活血通络，选方白虎加桂枝汤[5]。

当热邪与湿邪、风邪相兼时，可辨证有湿热痹阻、风热痹阻及风湿热痹。

1.1 湿热痹阻 张子和《儒门事亲》提及“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，鉴于感受外邪后风易去，湿不易去的特点，湿邪留滞于经络关节，病因辨证有湿热痹，证候可见关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着，皮肤发红，或见硬结、红斑，可伴发热欲饮、烦闷不安、周身沉重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

湿热痹阻证中，依据湿邪与热邪的程度，可分为湿重于热、热重于湿以及湿热并重3型。张华东教授在治疗湿热痹阻辨证属湿重于热型时，较多选方三仁汤加减宣畅气机，清热利湿；辨证为热重于湿型时，往往选方三石汤加减清热利湿，宣通三焦；辨证属于湿热并重证型时，选方甘露消毒丹加减利湿化浊，清热解毒。

1.2 风热痹阻 本证多热邪为主兼风邪侵袭机体而致，可见肢体关节热痛，痛无定处，肌肤红斑或结节，关节痛不可触，屈伸不利，遇热则重，得冷稍舒，伴发热，恶风，汗出，口渴，全身不适，舌质红，苔黄，脉浮数。治宜疏风清热、活血通络，选方大秦艽汤[4]。

1.3 风湿热痹 本证多热邪为主兼风湿之邪入侵，可见肢体关节肌肉热痛、重着，痛无定处，关节肿胀，得冷则舒，发热，恶风，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数，或濡数，或浮数，或弦滑数。治宜清热通络、祛风除湿，选方白虎加桂枝汤加味[5]。

2 痹 热

痹热一词最早见于《素问·痹论》，提及“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。后世医家有将痹热等同于《素问·四时刺逆从论》中热痹；也有认为痹热只是痹病发展过程中的一种转归，而不是单独的一种痹病[6]，未见有对“痹热”的大量记载。《实用中医风湿病学》提及“所谓阳遭阴者，阴虚阳盛之体，腑脏经络，先有蓄热，而复感受风寒湿之邪气，寒从热化或邪郁化热，气不得通，则痹然而闷，成为痹热”[7]。

张华东教授认为痹热发病机制有二，一为内有蓄热，感受风寒湿邪后，邪从热化；二是感受风寒湿邪，致风寒湿痹，痹阻气血经脉，郁而化热。在临床表现中往往寒热并存，虚实互见，错综复杂，治疗当以宣通为要。

痹热主要表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身恶寒，或手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触摸局部发凉，往往存在上肢发热，下肢怕凉，既怕凉又易上火以及外寒内热等症状。张华东教授辨证运用桂枝芍药知母汤加减解决清热与温阳的矛盾，以麻桂附芍辛温散寒湿郁邪，畅伸阳气血脉，宣散郁热之邪，万不可一味清热凉血，在临床中取得较好的疗效。

此外，张华东教授认为，痹热之阳气多者尚存在因有瘀、痰所致，气血经脉不通之郁而化热成痹病，久郁不解致虚，用药遣方当辨痰、瘀、虚等，病因不同而选取适合的方药，当根据临床实际辨证遣方。如瘀血所致病证，则可采用王清任逐瘀系列方剂，采用相应的辨证及治法方药[8]。水液代谢障碍，聚而生痰，久病入络则痰瘀互结，五皮五藤饮功效通经行络、清热解毒、祛湿活血，善治湿热之久痹、顽痹[9]。上述临床辨证较为复杂，难以一一论述。

3 体 会

综上所述，“热痹”与“痹热”在症状表现方面有关节肿痛、局部灼热甚至活动受限等相似之处，然而其病因、发病机制及治疗特点却存在明显差别。

“热痹”以感受热邪为主致病，伴有低热或自觉发热，关节红肿热痛，遇寒得减，治宜清热通络止痛，甚者加入清热解毒之品[10-11]；“痹热”为邪从热化，郁而化热，常可见下肢发凉，周身恶寒，寒热并存，错综复杂的表现，治疗时需处理清热与温阳的矛盾，以宣通为要，使气血通畅。从分类依据的角度而言“热痹”与“痹热”便存在差异，其概念的内涵和外延也有明显界限，这就要求我们在诊疗过程中做好辨证论治。好的命名与分类是对疾病认识的升华，既可以进一步研究又可以更好地指导治疗，有助于提高诊疗水平。

4 参考文献

[1] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：129-130.

[2] 路志正，姜泉，张华东，等.路志正风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2017：82-84.

[3] 田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2011：85.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45-48.

[5] 周仲瑛，金实，李明富，等.中醫内科学[M].北京：中国中医药出版社，2015：463-465.

[6] 袁明.论“热痹”与“痹热”[J].安徽中医临床杂志，2003，15（3）：250.

[7] 王承德，沈丕安，胡荫奇，等.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：322-323.

[8] 张华东，鲁构峰，李晶，等.王清任逐瘀类组方规律探赜[J].世界中西医结合杂志，2015，10（9）：1192-1194.

[9] 张华东，徐思雨，于志谋，等.五皮五藤饮从经络合治热顽痹[J].北京中医药，2017，36（10）：867-868.

[10] 李满意，娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48.

[11] 张子扬，许平英，娄玉钤.关节热痛是否类风湿关节炎中医证候热痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：16-19，26.

收稿日期：2018-04-27；修回日期：2018-06-06