许宝才 陈 刚 吴世泉 指导 陈 伟

（浙江省衢州市中医医院，浙江 衢州 324002）

陈伟主任医师系浙江省衢州市名中医，行医三十余载，在脾胃病的诊治中颇有心得，逐渐形成了自己的理论特色及临床经验。笔者有幸亲得教诲，获益匪浅。现将老师论治脾胃病的学术特色探析如下，以飨读者。

1 四诊合参，独重舌诊

舌诊，是中医学独特的诊断方法之一。老师在脾胃病临证中常四诊合参，但尤为重视舌诊。“舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所熏蒸”“舌为胃之镜”。脾胃病变之虚实、津液之盈亏、病邪之性质、病情之轻重、疾病的转归等信息均可通过舌诊获得，对脾胃病辨证用药有重要的指导价值。如舌体胖大有齿痕者，多为脾胃虚弱，治宜健脾和胃，常用香砂六君子汤加减；舌质淡苔薄白，多为脾胃虚寒，治宜温中散寒，常用小建中汤或理中丸加减；舌淡白胖嫩苔水滑边有齿痕，多为脾胃虚寒、水湿上泛或痰湿内停，治宜健脾散寒除湿，常用五苓散或苓桂术甘汤加减；舌质青紫而暗，边有瘀斑，舌面润滑无苔，多为脾胃虚寒夹瘀，治宜温胃散寒、活血化瘀，常用良附丸合丹参饮加减；舌红苔黄腻，多为脾胃湿热内蕴或痰热内扰，治宜清热化湿，常用大黄黄连泻心汤或温胆汤加减；舌红嫩，边有齿印者，多为脾虚内热，治宜补脾清热，常用四君子汤合当归六黄汤加减；舌淡苔厚，苔黄白相间者，多为虚实夹杂、寒热错杂，治宜辛开苦降、清热散寒，常用半夏泻心汤或乌梅丸加减；腐腻苔，多为食积或痰浊，治宜健脾消食祛痰，常用枳实导滞丸或越鞠丸加减；舌质紫暗有瘀点瘀斑，苔白腻厚者，多为痰瘀互结，治宜活血化痰，常用平胃散合丹参饮加减；舌体瘦，苔薄剥脱者，多为气阴两虚，治宜益气养阴，常用四君子汤合沙参麦冬汤或生脉散加减；舌质瘦薄而偏红少苔者，多为阴虚火旺，常用一贯煎或玉女煎加减。

2 法尚东垣，健运为本

《脾胃论》对脾胃病论治体系的建立是具有里程碑式的标志，提出“内伤脾胃，百病由生”“脾胃既伤，则气血化生乏源，元气亦不能充，而诸病之所由生也”的论断，认为脾胃损伤是形成内伤诸病的重要原因。如果没有脾胃虛弱的内在因素，则即使有外邪，亦不能侵入机体。因此，脾胃虚弱是脾胃病的根本原因，治疗也当从培补脾胃着手［1］。陈师治疗脾胃病时补益脾胃佐以消谷之法贯穿始终，其强调“脾以运为健，胃以通为补”的原则，脾胃贵在运，主张平补、运补，药偏寒凉则伤脾，偏辛热则损胃，过于重浊厚腻则滞脾碍胃，治当甘平助运，脾得健而气能行，胃得通而能和降，补脾以健运为治疗脾胃病之基本之法。处方用药多用香砂六君子汤加减，常用党参、太子参、白术、薏苡仁、山药、半夏、麦冬、扁豆等轻灵之品。脾胃虚弱，纳运失司，易产生气食湿血郁，而气食湿血郁又会加重脾胃虚弱。故脾胃之为病易出现虚实错杂之证。因此，陈师在健脾和胃基础上，根据实邪情况，适当配伍消食、祛湿、理气、活血等药，消补兼施。食滞者加消积导滞、降逆和胃之品，如鸡内金、焦楂曲、炒谷麦芽、莱菔子等；气滞者加理气助运之剂，如大腹皮、槟榔、沉香、大黄等；血瘀者加活血之药，如川芎、丹参、莪术等。此外，脾胃病不能运化是其本，故易出现壅滞，如无食滞之象也常加用消食之品，师之意唯有启胃纳馨，方能促进脾胃运化、药物吸收。

3 立足整体，治兼他脏

“整体观念”是中医核心，《内经》云“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。《脾胃论》有云“脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖于煦育，脾气绝，四脏不能自生”“胃虛则脏腑经络皆无以受气而俱病”。可见脾胃病之发生，除本身原因外，与其他脏腑也有密切关系，脾胃对各脏腑也有着明显的影响，陈师在统观全局整体辨证分析之时，常通过治疗他脏而达治疗脾胃病的目的［2］。从“肝”而言，肝主疏泄，一则调达气机，促使脾胃升降，二则分泌胆汁，助脾胃运化水谷。而情志不遂，肝失疏泄，气机逆乱，“木郁克土”，则脾胃病生。而脾失健运，也会影响肝失疏泄，致“土壅木郁”，出现肝胃不和之证。故从肝论治则疏肝以达其郁，柔肝以顺其性，肝气疏泄如常则脾胃之气机顺畅。陈师常方选逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散之类。从“肺”而言，肺主宣发肃降。肺胃之气以降为顺，肺气降助胃气降，肺气虚弱，宣降失常则脾气受困，脾不升清，出现肺脾两虚。肺与大肠相表里，若肺气不宣，肃降失常，则脾运失常，气机壅滞，必然影响大肠的转运。而肺又主通调水道，若脾失健运，水液停滞，则聚而生痰、成饮，影响肺之宣发肃降及通调水道的功能。故陈师常随用桔梗、桑叶、前胡、蝉蜕、紫菀、杏仁、浙贝母、紫苏子、黄芩、瓜蒌仁等宣肺、肃肺、清肺、润肺之品以助脾胃之运化。从“肾”而言，肾藏元阳，主水液输布排泄。肾阳充足，有助脾胃运化水谷，则脾气、脾阳得以充养和推动。脾主运化水湿，须肾气的蒸腾气化和肾阳的温煦。若脾虚则运化无力，水湿内停，影响肾阳蒸化水液的功能，若真阳亏虚，命火不足，不能温煦脾土，可致脾阳不足，运化不及，出现脾肾阳虚。对于肾病及胃者，其病虽在胃，但其本在肾，自然当从肾论治；而若脾胃虚寒久治不愈，致“釜底无薪”之时，仅用温补脾胃药难以显效，所谓“五脏之伤，穷必及肾”。故治疗脾胃虚寒时，需顾及温补肾阳，命火充足则脾阳健旺，脾肾阳盛则清阳自升之功，陈师常辅用淫羊藿、补骨脂等。从“心”而言，心为五脏六腑之大主，心主藏神，若心气、心阳不足，火不暖土必致脾阳、脾气的不足。故陈师在遇到脾阳不足，常规治疗无效时，加用桂枝甘草汤、苓桂术甘汤助心阳以暖脾土。对于脾胃病患者常伴心烦易怒、焦虑、夜寐不安等心神失调者，陈师宗李东垣“安养心神，调治脾胃”之意，治必调理心神，方药选用甘麦大枣汤合石菖蒲、远志、合欢皮、黄连、百合、龙骨、牡蛎等。

4 中西互参，证病同辨

中西医是两个医学理论体系，西医注重对疾病的微观发现，而中医注重疾病的宏观整体；西医多采用实验研究，中医则采用逻辑推理。辨病论治是对疾病全局性的认识，确立疾病在各阶段的治疗方法；辨证论治则是对疾病阶段性的认识，目的是准确定位定性，抓住主要矛盾。对脾胃疾病的诊治中，采用中西医互参，证病同辨，常有事半功倍之效。根据脾胃病的特点，老师常用“病证结合”三法论治。一是分型论治，对同一种疾病分辨为不同的证候类型进行治疗，最适于多因素所致，多脏腑受累，多病机演变的疾病。如反流性食管炎，证型特征明显，治疗方向迥异，以此分证有利于治疗。二是分期论治，就是分阶段论治或序贯治疗，根据疾病处不同时期、不同阶段的病机变化特点进行论治。适合疾病不同阶段其病机变化在人群中具有突出共性的特点，而在同一阶段的证型类别不明显的特性。如慢性萎缩性胃炎分为萎缩、肠化、不典型增生等不同阶段，采取中药序贯疗法［3］；三是以基本方加减论治，用固定一方为基础，据病情加减通治一病，多适于病因病机单一，病程较短，或致病因素虽然比较复杂，病程也长，但其基本病机始终是共同的疾病，如肠易激综合征病因虽复杂，病程也长，但病机多为脾虚肝郁，多用疏肝解郁法治疗。陈师在辨证论治基础上，常借助电子胃、肠镜、CT和其他理化检查手段辅助辨病诊治［4］。如慢性萎缩性胃炎，伴有胃酸少者，可选用生山楂、乌梅、木瓜、生白芍酸甘化阴以助酸；伴有肠化或不典型增生者，加用莪术、徐长卿、山慈姑、白花蛇舌草、半枝莲、香茶菜、薏苡仁等以防病进致变；伴有糜烂，常选用白及，三七、生黄芪以去腐生肌改善黏膜炎症；伴有Hp感染，根据辨证选具有抑制Hp作用的中药，如苦参、蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、黄连、黄芩等清热解毒药，厚朴、乌药、莱菔子等理气化湿药，丹参、莪术、生地榆、元胡等活血化瘀药。

5 因势利导，三因治宜

三因治宜即因时、因地、因人制宜。根据发病诱因、年龄、性别、季节时令、个人禀赋之异选方用药，体现“精准”“以人为本”理念。在治疗脾胃病时根据“三因治宜”，师者认为应注意“天人相应”，顺应自然的客观变化。《脾胃论》云“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”。因此处方用药时当考虑四时气候的影响，同一疾病同一证型，根据发病时令药用须顺应四时消长节律，使人体内外协调统一［5］。如春天风盛之季，可选用防风、柴胡、羌活、升麻等风类药宣散升发脾胃清阳，疏泄条达肝木；长夏湿盛之季，加白术、苍术、藿香、佩兰、砂仁、厚朴、白豆蔻、石菖蒲等芳香化湿药以醒脾助运；秋天温燥之季，可选用南北沙参、桑叶、苦杏仁、芦根、天花粉、百合、麦冬、石斛等生津滋润药以润中祛燥。地域不同，受邪亦不同，临床辨证不可不审之。南方春夏二令，水气受热蒸腾，人在其间，无以避之。脾主运化，脾性喜燥恶湿，人常居于湿盛之地，脾易为湿邪所伤。湿邪外侵，脾气升降流通被遏，运化失司，湿邪困阻脾胃。故陈师针对南方多为“蕴湿”体质，因此多佐以化湿之品，常常宣上、调中、渗下三法并施。北方多燥多寒，慢性脾胃病属虚寒者居多，治疗多用甘温健脾之法。同时陈师还指出，地域不同，人的体质也有所差异，长居湿地的人耐受湿邪的能力相比处于干燥北方的人强［6］。地域不同，相对于不同的人来说邪气致病就可能不同。不能说在湿地的人都患有湿邪困脾的证候，只要外湿和脾燥相互平衡就不易致病。反之，北方干燥之地的人在湿邪较盛的环境，所患湿邪困脾的证候就明显，打破了人体不同体质和自然的平衡而易湿困。当今小康社会，静坐而少动，多食膏粱厚味，且易于纵欲，耗损气血，得病多虚证或虚实夹杂证。故单纯药物补虚祛实难以治愈，须注意饮食控制、情志调节、劳逸结合。而多体力劳动者，体魄强壮，食蔬菜粗饭而脏腑坚固，得病多实证，故以祛邪为主。而禀赋之异取法不同，肥人多痰，故选择用药，不可少用理气流动之品；瘦人多火，立法处方，不宜多用补益升发之剂。老年脾胃病多因积劳成疾或青中年时期罹患脾胃病久治未愈而致。由于老年人常脏腑机能衰减，在脾胃病的调治上当以健脾为主，且其药性宜轻，用量宜小，尽量慎用汗、下、攻伐之品，以免损伤胃气。青年人因为工作繁忙、起居有节，常处于紧张、焦虑、抑郁的状态下，易于扰乱胃肠节律。故陈师针对青年人多告之起居有节，动静有度，饮食有常，心胸有量，注重从调摄为治而不药而愈。女子以血为用，以肝为先天，临证所见，半数以上女性患者多伴有土虚木郁或肝胃不和，故疏肝健脾和胃的治法对女性患者尤为重要。

6 防治并举，多法合施

“三分治，七分养”，根据脾胃病特点，以内外合用、食药共施、身心同治等多法齐用综合调治脾胃。饮食不节，或过食肥甘厚味，或饥饱失常，或嗜烟好酒，常致疾病迁延不愈，或愈而复发。病轻者，调饮食可能直接缓解甚至消除病证，而对于病较重者，单纯调节饮食难使之痊愈，但“食助药力”，通过调节饮食能使药物更好地发挥作用［7］。因此治疗脾胃病，饮食有度、细嚼慢咽是基础。脾主四肢肌肉，脾的运化功能正常，则四肢活动有力，肌肉丰满壮实，过度安逸会出现四肢倦怠、乏力、气短，要坚持参加适当的体育活动，如散步、慢跑、打太极拳等，能促进胃肠蠕动，增加消化液分泌，因此治疗脾胃病动静有度是策。脾胃病还有一个特点，就是容易反复，易引起患者的情志波动。而情志波动也是脾胃病发生的原因和症状加重的诱因之一，尤其如功能性消化不良、肠易激综合征等与情志的关系尤为密切。因此患者心胸有量是根。同时医者要尊重患者，耐心听取患者的陈诉，详细了解病情，使患者对医者有安全、信任、亲切的感觉增加医从性［8］。并进行科普讲解，让患者了解疾病，同时认识脾胃病的发生与不良情绪的关系，使之消除紧张、恐惧、焦虑、抑郁等。非药物治疗的穴位贴敷疗法通过采用药物贴敷腧穴，以调理脏腑阴阳，疏通经络气血的作用，从而预防和治疗疾病。师者根据辨证对于脾肾阳虚者，选用健脾温肾之品如丁香、附子、干姜、肉桂、吴茱萸等，研成粉末，用醋调和成糊状做成固元贴外敷于神阙穴或将其装入囊袋中制成固元带围于神阙穴，起到温补脾肾的目的。古语云“中药洗脚，胜吃补药”。足浴疗法集物理、药物、经络应用于一体，通过药物浸泡足部及皮肤穴位吸收，改善血液循环，调整脏腑机能，取得防病治病的目的［9］。如功能性便秘者，每晚睡觉前用花椒、姜、盐、醋、小茴香、当归等足浴并按摩，有较好的防治效果。

7 久病不愈，痰毒论治

张景岳曰“医不贵能愈病，而贵能愈难病”，老师十分注重对疑难病例的诊治，老师诊治疑难杂症，除从“久病多瘀”论治之外，认为“怪病多痰”“凡奇怪之证，人所不识者，皆当作痰证而治之也”。陈士铎在《辩证录》中述“胃为水谷之海，宜顺不宜逆，顺则水化为精，逆则水化为痰”。张景岳也曾指出“夫人之多痰，悉由中虚而然”。即脾为生痰之源，饮食水谷也是痰的主要来源。《杂病源流犀烛》曰“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。因此痰湿水饮停聚为患，随气行走，无处不到，在内可停聚于脏腑，在外可滞于经络，随其侵袭部位不同、兼夹邪气不同或机体禀赋不同而致百病丛生，症状多端。而痰积于脾胃，则气机不畅，血行不利，津液停滞则痰生，形成恶性循环，病情缠绵［10］。在治疗痰病时，《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”。曹炳章认为“痰为病之标，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”。李士材曰“治痰不理脾胃，非其治也”。对于痰的治疗不仅要消现有之痰，还要特别注意杜绝痰液产生之源，治病求本，注重调理脾胃运化，这样才能达到最佳治疗效果［11］。陈师常用二陈汤或苓桂术甘汤合六君子汤为治痰基本方，以求标本兼治。另外陈师常提醒笔者，要跳出“见痰治痰”的窠臼。“气行则水行，气化则痰化”“治痰要治血，血活则痰化”，故在健脾化痰基础上常加理气活血之品，促进痰浊消化［12］。

《金匮要略心典》曰“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒有外毒、内毒之分，“外毒”来源于六淫疫疠之气。内毒是由多脏腑功能紊乱和气血运行失常，造成机体生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内化生而成。内生毒邪致病特点有以下三方面表现：一是顽固性、失控性和善变性；二是从化性、秽浊性和火热性；三是正损性和广泛性，因此毒邪致病力强，危害严重，变证丛生。毒邪与痰瘀互结，郁而生热化火而成热毒，同时火热复炼津为痰，灼血为瘀，如此相互促进转化，变化无常，形成恶性循环，热毒、瘀毒、痰毒胶结不去，伏于体内，败坏脏腑，其病情多呈变证、坏证之象，使病情顽固，易于反复［13］。内毒既是致病因素，又是病理产物。故老师说“坏病多毒”。治疗上针对正虚毒留，根据病因、病机、证候的不同，灵活采取多种治法的联合应用，以解毒扶正为原则，视不同病证灵活辅以清热、化痰、行瘀、益气养阴、健脾和胃而治之［6］。陈师指出治疗“坏病”，清热解毒固然是基本治法，但动辄用大剂量清热解毒之品，易于耗伤脾胃之气，因此对于痰毒、瘀毒等毒邪为病，使用清热解毒之品需特别注意量效关系，宜从小剂量始，逐渐加量，衰其大半而止。

8 遣药宗“衡”，相反相成

吴鞠通用药有“中焦如衡，非平不安”之论，辛热少用温运脾阳，过量则伤及胃阴，苦寒少用健胃，过量则败胃。陈师处方整体配伍也要求其平。所谓“衡”，指平衡中焦，其建立在脾胃的生理病理特点之上，脾胃互为表里，生理上阴阳相应、升降相因、纳运相助、燥湿相济，彼此相辅相成，共同维持着水谷运化之功能。在病理上，因二者之间存在气血、升降、燥润、寒热、虚实等方面相反相成的生理性质，脾胃疾病每易形成交互错杂之证，因而在治疗之时宜斡旋升降、权衡润燥、虚实兼顾、寒热并调、气血和调，通过平衡之法，使中焦平和，脾胃功能恢复如初［14］。《素问·宝命全形论》曰“人生有形，不离阴阳”。脾为脏属阴，胃为腑属阳，两者互为表里，成对阴阳。脾胃病常可胃病及脾、脾病及胃或脾胃同病。在治疗时老师常云：“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”，健脾益胃之时，特别注重升发脾阳与潜降胃阴相辅相成，阳气升发，元气充沛，有利于阴火潜降，而阴火的潜降也有利于阳气的升发。故扶脾阳与养胃阴常同时进行，只是用药主次有轻重。《吴医汇讲》云“治脾胃之法，莫精于升降”。脾胃为人体气机升降的枢纽，两者升降出入有序，方能维持人体各种生理功能活动。治脾以升为主；调胃以降为要。因此陈师在各型的治疗过程中均顾及脾胃气机的升降，使之升中有降，降中有升，升降相合。在和降胃气时会酌加升提脾气之品，在升提脾气时酌加和降胃气之品，而升、降药之品在整个方剂中呈相反之用，故剂量上应从轻不从重，药味上宜少不宜多，以免加重脾胃气机紊乱。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥；脾病易从湿化，胃病易从燥化。由于脾胃病发病多为脾胃同病，用药不能截然分开，若用药过于寒凉，则抑遏脾阳，中气受损；用药过于温燥，又易灼伤胃阴，导致胃失濡润，通降失司。因此，治疗时应兼顾用药，在使用燥湿之剂时，须防伤阴耗液之弊，常佐以滋阴润燥之品，在使用滋阴之剂时，须防滋腻太过而有助湿之虞，常佐以芳香辛燥之品，从而润燥相宜，刚柔相济，相反相成，保证了脾运与胃纳顺利进行［15］。脾为阴脏，故脾病多寒，赖阳以煦之；胃为阳腑，故胃病多热，须阴以和之。然脾与胃同居中焦，脾之病理特点是“阳气不足，阴气有余”，邪在太阴，易从阴化寒，虚寒内生。“积阴之下，必有伏阳”，在脾阳虚生脏寒基础上，必有相火内郁化热之变。胃腑的病理特点是“阳常有余，阴常不足”，邪在阳明，易从阳化热，若湿、痰、瘀等病理产物滞于胃腑日久易化热，热邪煎熬津液，进一步伤及胃阴，从而虚热内生。同时胃阴损伤日久，又易感受寒邪，伤及脾阳，出现脾胃虚寒之象。故临床上单纯的寒证、热证并不多见，往往多表现为寒热错杂之证，因而用药宜考虑脾胃的不同生理特性，权衡寒热主次，以求寒温相适。用药配伍中陈师常根据病证于寒剂中加一两味热药，热剂中加一两味寒药以求脾胃寒温相适。人之一身无非气血，气属阳，血属阴，二者互根互用，气为血之帅，血为气之母，相互为用而其源均与脾胃功能有关，脾胃病变日久必殃及气血［16］。一方面因日久脾胃虚损，气血化生无源，导致气血两虚，脉络空虚。另一方面病久多瘀，因肝胃失和，导致气机不畅，必然引起血行壅滞，产生血瘀征象，而瘀血日久，又可加重气滞。故陈师在治疗脾胃病时必调气血，根据疾病所处阶段不同而调节气血药物有主次轻重之别，休要单纯的见血治血、见气治气。

笔者临证随师感悟：脾胃病因诸多因素易于反复，“其来也缓，其去亦非速”，故药量不宜太重，需循序渐进，药味不宜过多、过杂，贵在轻灵，病愈复杂主症愈需明确，把准“病”之“标”，和“病人”之“标”的所在。 而病愈重用药也愈宜精专，宁可再剂，不可重剂，否则药过病所，加重脾胃负担，同时应中病即止，使病退而脾胃不伤。