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冯昌汉主任医师治疗顽固性咳嗽的临证经验*

2018-01-21刘芳洁张国梁刘海英郑忠国

中国中医急症 2018年10期
关键词:方中清肺咽喉

刘芳洁 张国梁 刘海英 唐 蕾 郑忠国

(浙江省舟山医院,浙江 舟山 316000)

咳嗽是以咳嗽、咯痰为主要临床表现的疾病,是由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺气失于宣肃而上逆所成的一种肺系病症[1]。如《医学三字经·咳嗽》所言“《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也”[2]。临床上常见有部分患者咳嗽迁延日久,反复发作,缠绵难愈,称之为顽固性咳嗽(久咳),其病机复杂,虚实夹杂,寒热错综,故辨证与治疗较为棘手。冯昌汉主任中医师是第3批国家级老中医药学术经验继承指导老师,浙江省名中医,出身中医世家,从事中医临床工作50余载,在诊疗疑难杂症方顽固性咳嗽方面,颇有成效。“咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”[3]。冯老认为,治疗咳嗽,当首辨病因,外感咳嗽,应重视风邪,多夹寒、热、燥、湿等邪,常按鼻咽、咽喉、气管、肺的病位之不同明辨表里及病势;内伤咳嗽,则以痰、气、瘀为主,病位主要在肺,与肝、脾、胃等脏腑相关,久则及肾;故临床以祛风、化痰、降气、调肝、化瘀为治咳大法,分型论治,随证加减,疗效显著。笔者有幸师从冯老,获益颇丰,现择要介绍冯老治疗顽固性咳嗽的独到经验,以飨同道。

1 从“风”治咳

《诸病源候论·咳嗽病诸候》谓“风咳”乃十咳之一[4],是风邪乘肺所致的咳嗽。临床上以阵发性咽痒咳嗽、气急,少痰或无痰为主要症状,具有阵发性、痉挛性、慢性迁延及反复发作等特点,常突然发作,骤然而止,体现了“风邪之为,善行而数变”“风盛则挛急”等特点,其基本病机为风邪犯肺,肺气失宣,气道挛急[5]。冯老认为,外感初期,应首辨寒热,分审治之,风寒表证投以杏苏散,风热犯肺治以桑菊饮。但如表证已尽,其他兼夹邪气已去而“缠绵留恋之余风”,症见反复咽干咽痛,咽痒则咳,因咽喉为吸门,为肺之门户,冯老认为该类患者肺气出入之门户咽喉受病,咽喉痰气交阻,引肺气出入不畅而受病,故冯老辨治咳嗽,必查咽喉,如咽红,治以散风邪、利咽喉,可投以喉科六味汤[6]祛风清咽(僵蚕 9 g,薄荷 6 g,桔梗 5 g,荆芥 5 g,生甘草 9 g,防风5 g),方中荆芥轻扬疏散,防风散风解表,薄荷善散上焦风热,利咽喉,僵蚕祛风化痰,散结消肿止痛,桔梗质轻升浮,善于开宣肺气,解表利咽,生甘草清热解毒。诸药合用,具有疏风解表、清热利咽、化痰散结之功。如咳嗽日久可加仙鹤草止咳。乳蛾甚,咽喉红、肿、痛明显,酌情加以射干、连翘、象贝、玄参、莪术、三叶青等苦寒之品以利咽解毒;舌质淡者可加威灵仙;但如咽暗红,切记慎用苦寒药物,必合半夏散以通阳散寒、祛痰利咽,正如陈亦人所说“半夏散及汤,药用半夏桂枝甘草,乃是通阳散寒祛痰利咽,与少阴何涉?于咽痛中提出亦是为了鉴别,提示咽痛并非都是热证,也有寒证”[7]。方中半夏涤痰散结,桂枝通阳散寒,炙甘草缓急止痛,调和诸药,三药合用,则风寒可除,痰湿可化,咽痛自止。

如先天禀赋易敏,咳嗽者多伴有咽痒、胸痒、气喘等症,则病在气管,治宜祛风脱敏、通窍利咽,方用祝老之过敏煎[8],方由银柴胡、防风、蝉蜕、五味子、炙甘草、乌梅组成,方中银柴胡凉甘益阴,清热凉血;防风味甘,辛微温,祛风胜湿;乌梅酸涩收敛,化阴生津,抗过敏;五味子酸甘而温,益气敛肺,补肾养阴。冯老认为此方诸药相配,有收有散,有补有泻,升降并举,阴阳并调,具有御卫固表、抗过敏的功效,适合西医所指咳嗽变异性哮喘、气道高反应、过敏性哮喘。痒甚可酌情对症加用地肤子、白鲜皮、浮萍等品以止痒;同时应根据其病位之深浅适时选用蜂房、僵蚕、地龙、甚则全蝎、蜈蚣等可入络搜风的虫类药祛风,故而在此可堪感染后咳嗽祛“风”之大任,利用其走窜通络之功,达止咳降逆之效。

2 辨“痰”治咳

肺居上焦,“为水之上源”,行宣发肃降通调水道,灌溉脏腑之功。脾主运化、为气血生化之源,若运化失常,则成湿、痰、饮等病理产物,而聚于肺,故曰“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。痰饮碍肺,肺失肃降清顺,而生咳喘。冯老认为,辨痰治咳,首当明痰所性,辨证论治。若表邪已净,痰湿未净,则咳嗽声重,痰多色白或咯吐不利,胸闷、气喘、纳呆、舌淡苔白腻,此时痰湿塞滞气道,肺气闭郁不宣,治拟二陈汤合三子养亲汤加减;如脉大者,或以金水六君煎。

若咯痰黄稠,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑数,此为痰热蕴肺,肺失清肃,治拟清肺化痰,以焦栀子、黄芩、芦根、瓜蒌皮为主方,方中焦栀子寒清三焦之热,善透胸膈郁热,黄芩、芦根善清肺热,瓜蒌皮润肺化痰、利气宽胸,酌情加入杏仁、前胡、羊乳、桔梗、象贝等排痰之品;如顽痰坚结交固,冯老必加浮海石、牡蛎、海蛤壳之药对以对症治之。

若痰热夹瘀,咯痰黄稠,气逆,胸闷,心悸,舌暗红,苔黄腻,可加五味瘀热汤[9]清肺通瘀,方由旋覆花、芦根、降香、枇杷叶、葱白组成。方中旋覆花为消痰逐水、利气下行之药,味咸以软坚散痞硬,降香味辛,能散能行,化瘀理气,芦根入肺经善清肺热,枇杷叶味苦能降,性寒能清,肃降肺气而止咳,葱白通达阳气。冯老认为,此方集清热化瘀、通络涤痰于一方,重在泻肺通瘀,以清通并用,气血同治,冯老用于支扩伴感染或慢性肺源性心脏病者,疗效显著。

3 论“气”治咳

少阳主枢,条畅一身气之升降出入,邪犯少阳,气机郁遏,相火不得泄越,郁而化火,上逆于肺,肺宣降功能失司亦可作咳嗽。少阳咳嗽,症见口苦、咽干或咽痒、胸胁苦满,脉弦或细,冯老必用小柴胡汤扶正祛邪,和解少阳,畅利三焦,转枢达邪,宣畅肺气。《伤寒论》曰“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏……小柴胡汤主之”[10]。 “血弱气尽”即正气虚弱,冯老认为小柴胡汤治疗咳嗽,必抓其正气不足、邪犯少阳之病机,而外感病后长期咳嗽不愈,正是由于正气虚弱,不能轻易抗邪外出,而邪气亦未入里,导致咳嗽缠绵难愈,如咳嗽痰多者,可去党参,加羊乳排痰;而此方中柴胡用量讲究,热甚者,取柴胡12 g;肝郁甚者,取柴胡6 g;血瘀者,取柴胡24 g。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”[11]。冯老认为,“火逆上气”即为麦门冬汤的基本病机,临床以麦门冬汤治咳,必见气上逆即咳之症。《成方便读》中亦云“夫肺与胃之气,皆以下行为顺,上行为逆,若肺胃阴伤,虚火内动,则气上逆矣。气上逆则痰涎随之,于是咽喉不利,所由来也”。方中重用麦门冬润肺养胃,清虚火;以半夏降逆化痰,其性虽燥,但与大量麦门冬配伍,则燥性减而降逆之性存,独取其善降肺胃逆气,且又使麦门冬滋阴润燥而不腻,人参补中益气,大枣、粳米、甘草补脾益胃,使中气健运,则津液自能上输于肺,即培土生金之意。

4 从“肝”治咳

“肝咳之状,咳则两胁下痛,喉中介介如梗状,甚则不可以转,转则两胁下满”[12]。而今人生活压力大,情绪焦虑,导致肝气郁结,郁而化火,肝火侮金,是为肝咳[13]。肝咳见咳嗽时痛引两胁,痛甚则不可转侧,伴颊面赤红、胁下胀满,暴怒、抑郁等情绪波动则更甚,舌苔黄少津脉弦等。冯老治疗肝咳时从肝论治先治其火,气机条达,以恢复肺之宣降,投以丹栀逍遥散以疏肝清火、健脾化痰止咳。冯老用以肝火犯肺之胃食管反流导致久咳患者临床疗效显著。

肝为风木之脏,主筋,其病为拘挛。临床亦不少见咳嗽呈阵发性的呛咳、痉咳、挛咳,类似小儿百日咳痉挛期症状者。冯老认为,此类咳嗽病机多为肺气受伤,金不能制木,肝木逞强,侮其不胜,肝风内动,引发气管痉挛。故应肝肺同治,不仅要清肺化痰热,更须泻肝降气,解痉镇咳,多用僵藤饮[14]。方中重用僵蚕、钩藤解痉镇静为此方之主药,取杏仁、制半夏苦辛理气降逆、祛痰止咳为此方之辅药;佐麦冬、川贝取其甘寒,清肺化痰,养阴润燥,甘草调和主要而缓急。如咳痰黄稠,可加黄芩清肺。此方重在解痉镇咳,冯老用以治疗孪咳效果显著。

5 从“瘀”治咳

久咳者每易耗伤肺气,同时多有郁结宿痰壅于气道,而使瘀血内结于肺。“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳,须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”[15]。 即所谓“久病必瘀”。冯老认为“瘀咳”症见咳嗽日久,但白日已不咳而夜咳甚、舌暗红之症,转以“止咳十一味”善后。方由当归、川芎、半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子、贝母组成。方中当归、川芎活血化瘀,是久咳诸药不效的必用之药,二陈汤、杏仁、贝母化痰,青皮疏肝破气,桑白皮泻肺平喘,五味子敛肺止咳,全方共奏活血补血、化痰降气之功,用于外感咳嗽后期夜咳明显者效果颇佳。

6 小 结

咳嗽为临床常见症状,可见于多种疾病,其病机复杂,病位有表里脏腑之差异,病性有寒热虚实之不同。冯老治疗咳嗽,根据“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的思想,从风、痰、气、肝、瘀治咳,辨证灵活,分型细致,治法严谨,化裁得当,方证丝丝入扣,诸方药味少,用药轻,疗程短,临床疗效显著。

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