张辰浩 孔晓琳 刘冠男 刘 杰 梁春玲 李 宁 张 然 杨大为 刘祖发

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

经皮冠状动脉介入术（PCI）后消化道出血是目前介入领域亟待解决的问题。PCI围术期的标准双联抗血小板治疗使得PCI术后血栓形成风险显著降低［1］，但同时也增加了出血风险，特别是出血高危人群的消化道出血风险。出血与双抗本身有一定关系，阿司匹林可直接损伤胃肠道黏膜［2］，氯吡格雷可延迟胃黏膜损伤的愈合［3］。PCI术后消化道出血有较高的病死率，严重影响PCI的最终效果和远期预后［4］。

目前西医针对PCI术后消化道出血的防治存在一定难度。指南建议对于出血高危患者常规应用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血［5］。 大部分临床研究认为以奥美拉唑为代表的PPI与氯吡格雷存在CYP2C19酶的竞争性抑制关系，可削弱氯吡格雷抗血小板作用，增加血栓事件的发生［6］。PCI术后出现消化道出血，若减停抗栓药物，同样会增加支架内血栓的风险，导致致命的后果［7］。因此，防治PCI术后消化道出血必须兼顾疗效与安全性。

近年来，在中医理论指导下，运用传统中药防治PCI术后消化道出血取得了一定疗效，体现了中医整体观念和辨证论治的优势。笔者查阅近10年文献，对PCI术后消化道出血的中医病因病机、证候学特征、中药复方治疗、中成药、中药单体等方面的相关研究成果做一综述。

1 PCI术后消化道出血的病因病机

PCI术后消化道出血属于中医学血证的“吐血”和“便血”范畴，但又有其特殊的病因机制。首先，PCI术直达病变部位，物理性开通狭窄或闭塞血管，类似“破血”作用，易耗伤正气［8］。中医学认为，气血二者互生互存，“气为血之帅”，其意义包括：气能生血，气能行血以及气能摄血。若气不足，则失去气对血的固摄和统领作用，则表现为血溢脉外。其次，PCI术后患者常出现焦虑和烦躁，心神不宁导致忧思伤脾［9］；术后患者需卧床静养，特别是心梗患者需绝对卧床，活动量下降，胃肠蠕动减弱，进食减少，导致脾失健运［10］。 《类证治裁·内景综要》指出“诸血皆统于脾”，气能摄血主要与脾统血相关。脾为气血生化之源，脾运强健，气血充盈，气的固摄作用强，则血随气行，不会溢出脉外；反之，脾虚运化失司，化源不足，则气虚统摄无力，血溢脉外而出血。因此，PCI术后消化道出血与PCI术后气虚加重，脾虚导致气不摄血有关。

2 PCI术后消化道出血的证候学研究

PCI术后总体的中医病机可概括为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主［11］，在研究PCI术后消化道出血的证候学时不应脱离PCI术后本虚标实的总体病机。因此，中医药防治PCI术后消化道出血既要重视出血本身的机制，又要兼顾“血瘀”贯穿PCI术的始终这一理念［12］。张辰浩对801例接受PCI术治疗的冠心病患者进行回顾性研究，分析出血高危人群的特点、PCI术后消化道出血患者的证候特征以及消化道出血与中医证候的相关性。研究发现气虚血瘀证与PCI术后消化道出血存在一定相关性，气虚血瘀证与性别、年龄、收缩压、肌酐清除率等同为消化道出血高危因素，从中医证候学角度对西医CRUSADE出血风险评分进行了很好的补充［13］。孙非非等认为PCI术后强化双联抗栓治疗引起的胃肠道出血主要是脾胃虚弱，脾胃气虚可致胃部抵御邪气能力下降，易形成胃溃疡；脾胃气虚还与瘀血、食滞、痰饮等病理产物的生成有关［14］。临床中患者可见腹痛、反酸、纳差、便溏或黑便，活动后加重，胃脘疼痛阵发性加重等症状，多为气虚血瘀证。

3 中医药防治PCI术后消化道出血

古代医家对治疗消化道出血有着精辟的论述，对今天防治PCI术后消化道出血仍具有指导意义。缪仲醇《先醒斋医学广笔记》提出“宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上奎，行血则血循经络，不止自止”。清·唐容川《血证论》阐述了气血关系，纲领性地提出治血四法，即止血、消瘀、宁血、补血，被后世广泛沿用。目前中医药防治PCI术后消化道出血取得了一定进展。

3.1 中药复方治疗 张辰浩采用前瞻性、随机、对照、双盲的试验设计方法，经CRUSADE评分筛选出血高危患者，观察、比较益气止血方（组成：黄芪、三七、大黄、白及、乌贼骨、太子参）与PPI泮托拉唑胶囊在预防PCI术后消化道出血的作用差异以及主要不良心脏事件的发生情况［13］。结果发现中药益气止血方可有效预防PCI术后出血高危人群的消化道出血，疗效不弱于泮托拉唑胶囊；益气止血方对冠心病中医总体证候也有一定改善作用，对心悸、气短等症状的改善程度优于泮托拉唑胶囊；主要不良心脏事件发生率中药较泮托拉唑钠胶囊有一定下降趋势，有待进一步扩大样本量验证。邓铁涛教授在临床发现，冠心病介入术后患者胸痛明显缓解，但多出现乏力、纳差、脉虚等虚症，辨证以脾虚居多，是术后消化道出血的根源，运用补益心脾、化痰活血的调脾护心法治疗冠心病介入术后患者气虚痰瘀证临床效果较好［12］。叶雷等研究发现邓铁涛冠心方除了可以顾护脾胃，还可加强抗血小板药物的作用［15］。总体来讲防治PCI术后消化道出血的中药复方研究目前仍然较少。

3.2 中成药治疗 云南白药是目前研究最多的治疗PCI术后消化道出血的中成药。云南白药的具有化瘀、止血、止痛等功效，临床广泛用于消化道出血的治疗［16-18］。现代药理研究显示，云南白药的凝血作用是通过提高血小板通透性，引起血小板成分释放而产生的；另外，腺苷酸和钙离子的释放也起到一定止血作用［19］。

刘晓宁等选择PCI术后服用双联抗血小板治疗期间发生上消化道出血的患者，观察药物止血效果，发现云南白药联合凝血酶组在服药72 h后消化道出血的止血率，120、168 h便潜血好转率均明显好于去甲肾上腺素对照组，治疗组输血量少于对照组，且未出现支架内血栓形成等不良心脏事件［20］。

3.3 单味药物 目前尚未找到单味中药治疗PCI术后消化道出血的文献报道，检索中药组方治疗PCI术后消化道出血的文献发现，出现频率最高的单味药物为：黄芪、大黄、三七、白及。血瘀作为PCI术围手术期的主要证候要素，对冠心病的预后有非常重要影响，对于PCI术后消化道出血的防治，要兼顾止血与活血的平衡，上述几味中药兼有止血及心脏保护多重作用，因此检索频率较高不足为奇［21-22］。1）黄芪。《药类法象》中有记载“善治脾胃虚弱……血脉不行”。现代研究证实，黄芪主要药理活性成分为黄芪多糖、黄芪皂苷和黄芪异黄酮。米红等认为，黄芪总苷通过抑制H+，K+-ATP酶及胃蛋白酶的活性，降低H+，K+-ATP酶mRNA表达，降低胃酸的分泌，减弱胃酸对胃黏膜的刺激，对胃黏膜有保护作用［23］。临床研究发现，黄芪除了具有保护胃黏膜的作用外，还可增加冠脉血流，缩小梗死面积，正性肌力和改善心脏舒张功能的作用。其活性成分可通过多靶点和不同机制影响内皮细胞功能的信号通路，保护血管内皮，产生心血管药理作用［24］。2）大黄。唐容川概括为“大黄一味气药，又血药，止血不留瘀，尤为妙药”。大黄苦寒入脾胃经，具有泻火凉血、活血祛瘀的功效，大黄具有缓泻的作用，大黄内含蒽醌化合物成分，有助于清除积蓄在胃肠道中的瘀血，避免直接引起或诱发出血［25］。现代药理研究证实，大黄可以保护胃黏膜，减轻胃蛋白酶对胃壁的刺激，降低胃肠黏膜毛细血管通透性及脆性，促进出血周围毛细血管平滑肌的收缩及血小板聚集和黏附功能，同时能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环［26］。其有效成分还可通过抗血栓形成、保护内皮细胞及降血脂等作用实现抗心肌缺血。3）三七。三七为五加科人参属植物，为伤科要药。《本草新编》云“三七根，止血之神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效”。三七的化学成分包括皂苷类、氨基酸、蛋白质、多糖、黄酮类和挥发油等成分［27］。三七可促进血管收缩，改善内源性及外源性凝血途径的凝血因子，缩短凝血酶时间，增加血小板活性成分及数量，促进血小板聚集［28］；同时三七皂苷能改善内皮功能，降低血小板表面活性，防止其大量黏附、聚集，从而改善微循环、抗血栓［29］。这是三七治疗缺血性心脏病的基础，尤适用于出血伴有瘀滞者，具有止血而不留瘀、活血而不伤正的双向调节作用。4）白及。《本草纲目》指出“白及，敛气，渗痰，止血，消痈之药也”。白及质黏腻，苦涩微寒，可清热收敛止血，活血生血，消肿生肌。白及多糖含有极性基团，与胃酸反应后可形成胶体，黏附在胃壁上，可有效隔离胃酸和胃蛋白酶，具有保护胃黏膜的作用；能增强血小板Ⅲ因子活性，缩短凝血酶原生成时间，抑制纤维蛋白溶解酶，加快胃黏膜的修复与重建［30］。王灯节等运用所建立的UPLC-MS/MS分析方法分别测定三七皂苷及三七皂苷配伍白及多糖的血药浓度，发现配伍白及多糖可降低三七总皂苷的血药浓度，减少AUC暴露，延长tmax，认为白及多糖可能增加了三七总皂苷在胃肠道的暴露水平，从而增加作用于胃肠道的药效，提高治疗上消化道出血的疗效［29］。

4 小 结

PCI术后消化道出血不同于普通消化道出血，临床应对不能只关注止血问题，还应关注随之出现的心脏不良事件，缺血和出血均对患者的临床净获益和临床净结局产生影响［31］。防治PCI术后消化道出血要充分考虑疗效与安全两个方面，治疗存在一定难度，中医药在此领域具有一定优势。

中医药防治PCI术后消化道出血应重视后天脾胃，发挥中医学未病先防、已病防变的“治未病”优势［32-33］。重视PCI术后的整体病机变化，应充分认识到消化道出血是“标”、PCI术是“本”，出血是“标”、血瘀是“本”，将止血和活血辨证应用，健脾益气、活血止血应是防治PCI术后消化道出血的基本法则，临床往往能取得较好的疗效。

目前，中医药防治PCI术后消化道出血的临床研究，特别是随机对照研究仍显不足。医务工作者应在中药药理内涵的探究、中药新剂型的开发等方面加大科研力度；同时深入学习经典，探寻先贤辨证论治思路，让中医药在PCI术后消化道出血的治疗中发挥更大的作用。