刘 宇 刘旭莹 韩 雪 张 玉 辛 雨 李登雲 张一昕

（河北中医学院，河北 石家庄 050200）

血由鼻道而来，从鼻孔流出，称为鼻衄，是中医临床常见病证之一。早在《黄帝内经》中便有关于本病的记载，《素问·五常政大论》有言“少阴司天，热气下临，肺气上从……喘、呕、寒热，嚏，鼽衄，鼻窒”。其后历代医家均有论述阐发，融会新知、多有创见，至明清时理法方药日臻成熟。林珮琴与唐宗海均为清代著名中医学家，所著《类证治裁》与《血证论》均被后世奉为临证圭臬，其中关于鼻衄的论治思辨缜密，论治精巧，各具千秋，值得后学进一步提炼总结，继承发扬。

1 论发病，林氏主归“三因”，唐氏求理“二阳”

鼻衄虽系局部病变，但二位医家均从整体思量，详审病源，见微知著，在病因学上提出了深刻的见解。林珮琴在《类证治裁·衄血论治》中，遵隋代巢元方“三因”学说，将衄血的病因概括为内因、外因与不内外因三类［1］。 外因包括“风寒壅盛”“温热风暑”和“火邪亢极”等，内因包含“阳虚致衄”“思伤心脾”“劳伤元气”“怒伤肝阴”“欲伤肾经”“胃火血升”等，不内外因涵盖“努力负重，伤中损络”和“酒升血沸，面赤汗多”［1］。 其中，对“阳虚致衄”的论述，独辟蹊径，堪称对衄血病机的重要补充，并提出了“阳虚治宜温摄”的原则。鼻衄之名，自《诸病源候论》首次出现后，隋、唐、宋、金、明几代医家多以火热立法，鲜有从阳虚论治者。时医见出血者，均习惯辨为火热亢盛、迫血妄行，遂投苦寒峻烈之品，或肾阳虚衰，火不暖土，损脾伤胃，中阳被遏，失其温煦统摄之职，则血不循常道，溢出清窍，发为鼻衄［2］，即所谓“正气一衰，阴邪上逆，十居八九；邪火气致，十仅一二”［3］。对于阳虚鼻衄的诊治，林氏推崇黑神散，该方出自《太平惠民和剂局方》卷九，原是为活血化瘀、催胎下胞而设，林氏巧妙地将其用于阳虚血证的治疗。方中干姜、肉桂辛热善走，温散瘀滞，阴中寓阳，去恶生新；熟地黄、当归、赤芍补血和营，加以甘草缓中益气，气充则血自生矣；又入黄酒，以助药力之捷。诸药合用，共收温阳益气，补血逐瘀之功。唐宗海则遵《金匮要略》“热伤阳络则衄血，热伤阴络则便血”之旨，从“鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉”入手［4］，认为鼻衄主要责之于太阳、阳明二经的病变，他提出“太阳之热不得发越于外者，必逼而为衄”和“阳明燥气合邪而致衄”的致病理论［4］。太阳当令，春夏阳气或因郁热，或因风瘟，或因失汗而丢失或瘀闭，则邪气不除，壅而为衄；阳明主和，本应收固，若遇燥火损其脉络，则逼血上行，发为吐衄。值得一提的是，唐氏还将太阳、阳明的调治与冲、督二脉的燮理有机结合，认为“督脉丽于太阳，故以治太阳者兼治督脉；冲脉丽于阳明，而以治阳明者兼治冲脉”，拓展了本病的论治思路［4］。由此可见，林氏详审病机，条分缕析，强调“三因论治”，凸显辨证大家的本色；唐氏则功专血证，发皇仲景之义，融会新知，尽显经方之妙。

2 论治法，林氏尤擅调气，唐氏主疗肺肝

气为血之帅，血为气之母。林氏在论治包括衄血在内的一切血证时，深谙气血相依之道，遵“下血必升举，吐衄必降气”之理，主张用气机的调控来指导血病的治疗［5］。诚如孙一奎《赤水玄珠》之言“盖血随气行，气和则血循经，气逆则血乱溢”；龚廷贤在《寿世保元》中亦提到“气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝……故人之一身，调气为上，调血次之，先阳后阴也。”林氏在鼻衄的论治中，根据“气和则血循经，气逆则血越络”之理，鲜明地提出“凡久衄须加气药，所以引血归经”的原则［1］，灵活运用各种调理气机之法［1］，随证治之，游刃有余。降气善用山栀子、枳壳、紫苏子之品，以治衄之因于火邪亢盛或温热风暑；益气常遣黄芪、白术、人参之属，以治衄之因于劳伤元气，咳嗽发热；纳气常推枸杞、菟丝、山药之类，以治衄之因于欲伤肾精，阴虚失纳；顺气力主生地黄、白芍、陈皮之群，以治怒伤肝阴，火冒头晕。唐氏治衄，则重在脏腑，尤理肝肺。肝主气机，具升发之性，体阴而用阳，肝气易郁，肝阴易伤，肝血易耗，肝又为五脏六腑之贼，稍有不舒、不濡、补养，则乘木侮金，横逆冲上，生风动血，诸症蜂起；肺合皮毛，与外界相通，倘有毒邪侵犯，则首当其冲，又开窍于鼻，故稍有壅闭，则郁而化热，发为鼻衄［6］。唐氏指出，鼻乃总系肺经之窍，血乃总系肝经所属，肝主血，肺主气，因此“且不问春夏，不分秋冬，总以调治肝肺为主，生地黄汤主之”，还进一步引申［4］道“盖不独衄血宜治肝肺，即一切吐衄，亦无不当治肝肺也”。对于肺，主张清泻肺火，疏利肺气，多用麻黄宣肺，桑皮、葶苈子泻肺，黄连、麝香通肺，元参补肺、天冬、五味滋肺，达到“肺气清则太阳之气自清，而衄不作矣”的目的［4］。对于从肝论治的方药，唐氏论述不多，可从生地黄汤中窥见一斑，该方由生地黄、黄芩、川芎、桔梗、侧柏叶、蒲黄、栀子、白茅根、阿胶、白芍、牡丹皮、甘草、莱菔汁、童便等组成，唐氏称此方“以治肝为主，以肝主血故也”。其中生地黄之清润，可滋养化源，止“吐衄折伤”；川芎气温，活血行气、祛风止痛，上行以清阳经，止头痛而行血室，养新生血有神灵；白芍柔肝平肝、养血调经、缓急止痛，牡丹皮清肝退热，以上几品，效专力宏、体用兼顾，可保风木无生风动血之虞；亦有栀子、黄芩、白茅根等心肺之药，是秉承“治火先治心、降气先清肺”之理，凸显肝肺同治之义。

3 均善遣虫类药，林氏以“清”为重，唐氏以“通”为要

在鼻衄的论治中，林、唐二位医家都不约而同地使用了很多虫类中药，比如犀角、阿胶、龟甲、牡蛎、麝香、鹿角尖、龙骨、鳖血等。古代医家对虫类药的认识和应用，经过了漫长的岁月，积淀出厚重而巧妙的临床经验［7］，它们中的一些具有补益强壮之能的药物，又被称为“血肉有情之品”，在疾病的诊治中发挥着独特的作用［8］。相较于植物类药，虫类药往往可依其“攻冲窜达”之性对于临床的疑难杂症及久病沉疴起到强大而迅捷的满意疗效［9］。林珮琴与唐宗海都喜用虫类药，以收祛邪扶正、通络开窍之功［10］，但指导思想各有侧重，不尽相同。

林氏在《类证治裁·衄血论治》中，虽指出阳虚亦可致衄，但大部篇幅仍以“热”立论，肯定“火迫血逆”与“阴虚阳浮”在衄病发生发展中的重要作用，所选的虫类药亦均以“清”为重，多为除实热、退虚热的佳品，以求效专力宏，逐邪扶正。其中，犀角的使用竟多达5次之多，分别为“暴衄则治凉泻，犀角地黄汤、七汁饮”“若感温热风暑而衄者，宜辛润清凉。如杏仁、丹皮……犀角、麦冬”“因火邪亢极而衄者，宜苦寒咸寒。如黄连、黄芩……犀角、童便”“胃火上升，犀角地黄汤加茅花”“衄血未净，停瘀入胃，致面黄屎黑，加味犀角地黄汤”［1］。犀角味苦、咸，性寒，归心、肝、胃经，具有凉血止血、安神定惊、泻火解毒之功，诚如《本草纲目》云“（犀角）磨汁，治吐血、衄血、下血及伤寒畜血……泻肝凉心，清胃解毒……以其精灵所聚，尽得其功矣”。对于阴虚阳亢火盛者，林氏则派用阿胶、龟甲、牡蛎等［1］滋阴退热，潜阳除蒸之品以蠲除虚热，如“怒伤肝阴，火冒头晕，生地、丹皮……阿胶、甘菊”“阴虚阳浮，六味饮加秋石、龟甲、白芍、五味”“衄久成劳，照虚损治，病后小劳屡衄，石膏牡蛎汤”。

唐氏在《血证论·鼻衄》篇中认为本病的发生与太阳、阳明二经与督、冲二脉邪壅气滞、窍闭不通有关，因此在虫类药的使用中，务求以“通”为用，以顺气畅血，驱邪外出［4］。其中，麝香的使用，体现出“通窍”的思想，比如文中“以上数方，鼻塞者，俱加麝香、黄连……以开火之闭而也”的记载；鹿角尖的使用，体现出“通督”的思想，比如文中“盖督脉丽于太阳，故以治太阳者兼治督脉……止衄散去黄芪加碎补、牛膝、续断、粉葛、鹿角尖、童便、元参治之”的记载。鹿角味甘性缓，大能温补命门精血，专事通行督脉而缘合冲任，其散瘀止血之功为历代医家推崇备至。龙骨的使用，又体现出一定“通瘀”的思想，文中提到“龙骨吹鼻，能干结血孔免衄”［4］。张锡纯［11］在《医学衷中参西录》中有言“龙骨、牡蛎最能摄血之本源……龙骨善化瘀血，牡蛎善消坚结。二药并用，能使血之未离经者，永安其宅”［8］。

4 林氏顽症自有法，唐氏外治显奇功

林氏治衄，不仅以“三因”立论、辨证精确、条目清晰，而且对于鼻衄的重症、顽症也给出了详细的治疗方药，为历代鲜见，值得关注［1］。如对于“衄多，服凉剂不止”，认为其系内虚寒而外假热，主推千金当归汤；对于“衄后屡发，甚则洗面即衄”，主张以茅花煎汤，调服止衄散；对于“大衄不止，面目浮肿”，力主苏子降气汤加肉桂，以引火归元；对于“衄血未净，停瘀入胃，致面黄屎黑”，选用加味犀角地黄汤。林氏的论述，对当代医学中鼻出血伴发或并发贫血、结核、黄疸、水肿等［12］病症的治疗，有一定的借鉴意义。唐氏治衄，在深得汤药真谛之余，还精于外治［4］，可建殊功。如“用十灰散塞鼻并吞咽十灰散，为极稳妥”“用人爪甲煅为末，吹鼻止衄”“醋和土敷阴囊，囊为肝所属，肝主血，敷囊以收敛肝气，则肝血自止”等等。上述外治手法，虽似难登大雅之堂，但简便廉验，渗透着古朴的论治思想，且均为唐氏亲眼所见或躬身实践而得，因此在鼻衄的急救方面有较高的价值，值得进一步深入研究。

鼻衄之疾，先贤多有著述［13］，至明清时期，对本病病因病机及治法方药的研究日益深入。林珮琴与唐宗海均系清代著名临床家，躬耕临床、学验俱丰，发皇古义、融会新知，强调气血及脏腑的失调在疾病发生、发展、转归中的重要作用；临证用药时，或重于“清”，或重于“通”，辨证论治，攻补兼施，方药精当，不落窠臼，匠心独运，提出的“阳虚致衄”“肝肺同治”、善用虫药等理法经验，对后世医家颇多启迪［14］，对今天的临床论治［15］仍有积极的指导意义。