葛盈盈刘 虹（指导）

1 天津中医药大学 天津 300100 2 天津中医药大学第一附属医院 天津 300100

刘虹主任医师在辨治小儿疑难杂症过程中，擅于结合患儿体质，辨证与辨病相结合，谨守病机，疗效显著。兹举案如下，以飨同道。

1 光泽苔癣

肖某，男，5岁。2015年8月18日初诊。主诉：周身白色斑丘疹进行性加重1年余。患儿1年前无明显诱因出现双手肘白色斑丘疹，粟粒大小，平顶，闪烁发亮，孤立存在，互不融合，偶有瘙痒，未予重视及治疗，后皮疹增多，躯干四肢均出现类似皮疹，以肘、膝、颈部为多，偶有瘙痒，食欲欠佳，寐安，大便偏干，1～2日1行。查体：精神好，形体偏瘦，面色少华，肌肤干燥，心音有力，双肺呼吸音清，腹软，舌淡、苔黄腻，脉数。西医诊为光泽苔癣；中医诊为斑疹，辨证属脾虚夹滞，湿热中阻证。治以益气健脾，开胃化湿。方用保和汤合四君子汤加减：焦山楂、焦麦芽、鸡内金、陈皮、半夏、连翘、山药、生白术、党参、厚朴、佩兰、竹茹、火麻仁、红花各10g，川芎6g。14剂。每日1剂，水煎服。并嘱患儿忌服生冷油腻。9月1日二诊：皮疹渐平，周身无新起皮疹，舌红、苔薄黄，脉数。于上方去半夏、竹茹、佩兰，加枳壳、生地各10g。7剂。9月8日三诊：皮疹明显变平，食欲好转，面色渐润，仍周身肌肤干燥，舌红、苔薄白，脉数。于9月1日方中去鸡内金、焦麦芽，加白芍、当归各10g，制首乌3g。14剂。9月22日四诊：患儿皮疹明显减少，躯干、下肢皮疹基本消退，仅遗留双手肘内侧白色斑丘疹，舌红、苔薄黄，脉数。于9月8日方中去红花，加砂仁6g，枸杞、焦麦芽、莱菔子各10g。继服1月。10月22日五诊：患儿皮疹完全消退，诸症明显好转，纳可，二便调。舌红、苔薄白，脉平。停药观察。1年后随访，患儿未有新起皮疹，面色红润，周身皮肤细腻有弹性。

按语：光泽苔癣是一种原因尚未明确的较少见的无自觉症状的慢性炎症性丘疹性皮肤病。好发于儿童和青少年。中医学对此病尚无详细论述，陈实功《外科正宗》言“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”。刘虹主任医师认为，本病的发生与患儿脾胃功能密切相关，或因先天禀赋不足，脾胃素虚，或因饮食不节，伤及脾胃，致胃不受纳，脾失健运，湿热内生，蕴结肌肤，发为本病。本例患儿，患病日久，迁延不愈，属虚实夹杂证。初诊时观其形体偏瘦，面色少华，肌肤干燥，又兼食欲欠佳，是为脾胃不足之侯，李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”患儿平素恣食生冷油腻，蓄积胃中，中焦壅塞，以致胃不受纳，脾失健运，日久而化湿化热，湿热搏结，蕴结肌肤而成斑疹；又正当长夏季节，暑湿当令，验其舌象，舌淡而苔黄腻，是为湿热中阻，故辨证为脾虚夹滞、湿热中阻。治以益气健脾，开胃化湿，标本兼治。予保和汤消食和胃，四君子汤益气健脾，加竹茹、佩兰以化湿和中。三诊时患儿皮疹明显变平，面色渐润，食欲好转，舌苔薄白，是为脾气渐运、积滞渐消、湿邪已去，观其肌肤仍干燥粗糙，考虑乃湿热久郁生燥，津亏血燥，肌肤失养所致，故去消导之味，加白芍、当归、首乌养血滋阴润燥。治疗2月，患儿皮疹消褪，脾气健，食积消，气血和，病愈停药。

2 心律失常

魏某，男，2岁。2015年8月19日初诊。主诉：心律不齐20天。患儿20天前因“咳嗽伴发热3天”于外院就诊，查体时发现心律不齐，无胸闷憋气，无头晕胸痛，查心电图示：窦性心律，室性早搏频发，诊为上呼吸道感染、心肌炎，予抗感染、营养心肌治疗半月，咳嗽明显好转，仍有频发早搏，遂于我院就诊，就诊时患儿面色少华，口周发绀，倦怠乏力，无胸闷憋气、头晕胸痛等症，精神好，咽红，双肺呼吸音清，心音可，率108次/分，律不齐，可闻及频发早搏，未闻及杂音。舌红、苔薄黄，脉结代。心电图：窦性心动过速，室早频发；理化检查：心肌酶：CKMB32IU/L，余值-；Holter：共计心搏149735次，平均心率106bpm，室性早搏单发19142次、二联律628次、三联律1054次，昼多夜少；心脏彩超未见异常；西医诊断：心肌炎，心律失常。中医诊断：心痹。证属气阴两虚证。治以益气复脉，育阴潜阳。方用三甲复脉汤加减：鳖甲（先煎）、生牡蛎（先煎）各15g，龟版（先煎）10g，玄参、玉竹、

生地、白芍、太子参、麦冬、桂枝、黄芩、丹参各10g，五味子、连翘、炙甘草各6g。14剂。水煎服，每日1剂。9月2日二诊，服药2周后患儿面色好转，乏力好转，仍口周发绀，精神好，咽不红，心音可，心率108次/分，律不齐，闻及频发早搏，时发三联律，舌红、苔薄白，脉结代。心电图示窦性心动过速，室性早搏频发。于初诊原方去玄参、桂枝，加葛根、柴胡各10g。14剂。9月19日三诊，患儿口周发绀减轻，体力明显增强，精神好，咽不红，心音可，心率104次/分，律不齐，偶闻早搏，舌红、苔薄白，脉结代。心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏；Holter：共计心搏93978次，平均心率88bpm，室性早搏6442次，昼多夜少，有105阵室性二联律、42阵室性三联律，室上性早搏1次；继予上方化裁治疗2月。11月20日四诊，服药2月，患儿口周发绀明显减轻，面色稍苍白，体力可，精神好，咽不红，心音可，心率98次/分，律齐，未闻早搏，舌红、苔薄白，脉数。心电图：窦性心动过速，心率104次/分。上方去五味子、黄芩、玉竹，加当归、川芎、炙黄芪各10g。14剂。12月21日五诊，患儿面色好转，口周无发绀，精神好，咽不红，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻早搏，舌红、苔薄黄，脉数。复查心电图：窦性心动过速，心率86次/分；Holter：共计心搏86396次，平均心率90bpm，未见早搏。遂停药观察。1年后随访，患儿面色红润，一般情况良好，心音有力，律齐，未闻及早搏，复查心电图及Holter均未见异常。

按语：心律失常是儿童心肌炎的常见临床表现，本例患儿上呼吸道感染后出现室性早搏频发、联律，窦性心动过速，结合其他化验室检查及发病前上呼吸道感染病史，可诊断为心肌炎，属中医学“心痹”“心悸”范畴。患儿感受温热邪气，始客于肺卫，但因其正气虚弱，无力抗邪，使热邪入里酿毒，逆传于心，正如叶天士所云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”入里之热毒耗气伤阴，暗耗营血，使营血不足，不能荣养四肢百脉，心气不足而不能鼓动血液正常运行，故面色少华、口周发绀、乏力倦怠；心阴不足，虚火内燔，灼伤肾阴，导致肾水不足，心阳独亢，阴不制阳，故室性早搏频发。治宜益气复脉、育阴潜阳。方拟三甲复脉汤加减。方中鳖甲、龟版、牡蛎滋阴潜阳，玄参、玉竹滋阴清热，五药合用以制虚火，太子参、麦冬、五味子益气养阴，生地、白芍滋阴养血补肾水，佐以桂枝温通心脉，丹参活血化瘀，考虑患儿咽红，仍有余邪留恋，故加连翘、黄芩清心解毒。二诊时仍可闻及频发早搏，时发三联律，刘虹医师认为心律失常发无常态，出没不定，类风邪善行而数变的发病特点，故于去玄参、桂枝，加葛根、柴胡平肝息风以治其标。四诊时患儿早搏基本消失，是为心阴渐复，肾水渐足，上制心火，阴平阳秘，考虑患儿面色仍稍苍白，故去五味子、黄芩、玉竹，加当归、川芎、黄芪以加强益气养血之功。

3 神经性尿频

刘某，女，6岁。2017年5月12日初诊。主诉：小便频数1周，加重2天。患儿于1周前始出现小便频数，约30分钟1次，伴尿急，时不能自控，无尿痛尿灼热，尿量少而色清白，甚则量少至数滴，入睡之后症状消失，时腹部疼痛，喜温喜按。近2日尿频症状加重，甚则数分钟1次，纳欠佳，寐安，大便量少不畅，日2～3行。患儿平素在家喜贪凉。查体：精神可，面黄少华，形瘦，舌淡、苔薄白腻，脉沉细。各项理化检查未见异常。西医诊断：神经性尿频；中医诊断：尿频，证属脾肾阳虚，下元虚寒证。治以健脾温肾，固脬缩尿。方以补中益气汤合缩泉丸加减：炙黄芪、陈皮、茯苓、粉葛根、乌药、炒粉萆薢、焦山楂、炒莱菔子、火麻仁、白术各10g，黄芩、肉桂、炙甘草各6g，升麻、柴胡、盐小茴香各5g。7剂。水煎服，每日1剂。5月19日二诊：患儿小便次数明显较前减少，排尿间隔时间延长，腹痛好转，食欲渐佳，大便量可，日1行。面色好转，形瘦，舌淡、苔薄白，脉沉。于初诊原方去萆薢、焦山楂、火麻仁，加白果仁5g，山药10g。7剂。5月26日三诊：服药2周，患儿排尿正常，食欲可，大便调。舌淡、苔薄白，脉缓。二诊原方去盐小茴香、炒莱菔子，加益智仁、木香各10g，高良姜6g。7剂。患儿排尿已正常，遂1周后停药。1月后随访，患儿尿频未复发。

按：神经性尿频属中医学“淋证”范畴，其病位在膀胱，病机多由气虚下陷，气化失司，下元不固所致。本例患儿，无明确感染史，表现为小便频数，伴尿急，尿量少而色清白，时腹部疼痛，喜温喜按，舌淡、苔薄白腻，脉沉细。辨证属脾肾阳虚，下元虚寒证。方用补中益气合缩泉丸加减。方中黄芪、茯苓、陈皮、白术健脾益气，升麻、葛根、柴胡升阳举陷，肉桂、小茴香、乌药温肾散寒，患儿舌苔稍腻，食欲不佳，大便不畅，故加萆薢以利水渗湿，焦山楂、莱菔子以健脾消食，火麻仁以通大便，佐以黄芩以制约温药辛燥之性。药仅7剂，症状即明显改善，且大便已通，舌苔薄白不腻，故原方去萆薢、焦山楂、火麻仁，加白果仁、山药以加强健脾温肾之效。三诊时尿频基本消失，脾肾阳气渐复，考虑“小儿脾常不足”，故去盐小茴香、炒莱菔子，加益智仁、高良姜以增强温中之功效，加木香以理气健脾。服药3周，患儿脾肾阳气渐复，排尿正常，病愈停药。