白 钰 马凤岐 王恒苍 杨益萍 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

胡宝书（1869—1933），名玉涵，别名治安，以字行，浙江绍兴人，“绍派伤寒”医家中的杰出代表，著有《伤寒十八方》，点校、整理其祖父之遗著《校正药性》，还有大量医话、医案等逸稿留世[1]。胡氏业医四十余年，精研时病，亦通杂病，医理多有发微，临证每有效验，可谓学验俱丰。笔者在阅读胡氏留存医案时发现，其在泄泻、痢疾和胁痛、黄疸、臌胀等脾胃病的治法方药方面颇有特色，值得研究学习，现就上述病症将其临证经验总结如下。

1 泄泻痢疾 清补导润各相因

胡氏治疗泄泻和痢疾的医案不少，占有记载的脾胃病医案的四成。泄泻与痢疾虽病因有异，但均表现为大便次数增多和性质改变，且胡氏治疗泄泻和痢疾时治法有相似之处，相互参照，更有学习价值。胡氏治疗泄泻痢疾，治法涉及利湿、补虚、消导、润燥，颇为灵活，处方用药也别具一格，值得体味。

1.1 清热利湿：《素问·阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泻。”《沈氏尊生书》又云：“大抵痢之病根，皆由湿蒸热蕴，以致气血凝滞，渐至肠胃之病。”湿热为患是泄泻和痢疾发病的主要因素，清热利湿也是胡氏的常用治法。如治“陈某。下痢腹痛后重，时下圊血，肛门热痛，脉沉弦。热邪传入厥阴，血液内耗，宜白头翁汤加减。白头翁、黄柏、秦皮、金银花各三钱，黄连一钱，陈皮一钱五分，火麻仁六钱”。白头翁汤为治湿热痢疾的经效名方[2]，再加金银花清热解毒，陈皮化湿理气，火麻仁润下导滞，共奏清热利湿之功。又如治“黄某。暑热夹湿，淫乱肠胃，每利必兼腹痛后重，欲解不爽。脘闷，苔厚，脉弦滑，宜利湿分清主之。冬瓜仁、赤茯苓、瓜蒌皮、滑石各四钱，通草、陈皮各一钱五分，木香八分，焦六曲、山楂炭各三钱，荷叶半张”。暑热相搏，夹湿蕴结肠胃，故治以清化暑湿为主。

1.2 补火益土：若脾肾阳气虚衰，脾阳不能温煦，运化水谷失常，从而引起泻痢。如治“李某。脾肾虚寒，多致泄泻，有数月未愈。至春木已动，势必克土。腹满气逆，小便涩少，乃肿胀之根。若不益火生土，日吃疲药，焉能却病。老东参（另煎，冲）一钱，附片、益智仁各一钱，茯苓、白术、菟丝子饼各三钱”。久泻导致脾肾虚寒，故用人参、附子、菟丝子温肾补火，白术、茯苓、益智仁温脾助运，发挥温补脾肾而止泻的有效作用。又如治“朱某，下痢呃逆，两足彻冷，两脉虚微。此火衰于下，土虚于中，因之升降失常而泄泻无度。饮食所生之津液，不得四布而反下泄矣！当大剂温补以恢复元气，拟桂附理中汤。别直参（另煎）一钱，白术三钱，甘草、桂枝各一钱五分，淡附片一钱，干姜五分”。下痢过剧导致命门火衰，故用桂附理中汤回阳温中治之。

1.3 消导缓下：前贤有云“无积不成痢”“痢无止法”，提示泻痢的治疗要重视内有积滞的病机，不可贸然止痢。胡氏在此方面颇有经验，对于气滞不通或内有积滞的痢疾采用消导缓下法，方药拿捏也十分到位。如治“谢某。泻痢发于夏秋之交，症见胸闷腹痛，苔白厚而腻，脉迟，唯右寸稍弦。此暑湿内侵，积于肠胃，其间有饮食生冷，不能速行，以致火气不得舒伸，逼迫于下，故见里急后重不爽。法宜消导利湿润下之品。槟榔、冬瓜仁、麦芽、滑石、瓜蒌皮各四钱，焦六曲三钱，广木香八钱，厚朴一钱五分”。患者因饮食生冷积滞肠胃，故用槟榔、木香、厚朴理气宽中，配合麦芽、焦六曲消食去积，冬瓜仁、瓜蒌皮、滑石缓下导滞，以消导通下而止痢。又如治“周某。脉象弦迟，湿热潜伏太阴，阴遏气机，以致太阴失健运，少阳失疏达。湿蒸热郁，传导失其常度。蒸为败浊，脓血下注，肛门热痛，腹痛后重。气壅不化，至圊不能便，伤气则下白，伤血则下赤。气血并伤，赤白兼下，故拟润下利湿之品。炒苦参、炒金银花、赤茯苓各三钱，滑石、冬瓜仁、瓜蒌皮各四钱，火麻仁六钱，赤芍一钱五分，木香八分，荷叶半片”。此案湿热潜伏，脓血下注，本应以清解湿热为主治疗，但胡氏观察到“腹痛后重”，考虑到气机壅滞不化，因此用火麻仁、冬瓜仁、瓜蒌皮发挥通便祛浊的作用，可谓运用“通因通用”法则的精彩示范。

1.4 润燥滋阴：泻痢过度，往往有伤阴之虞，因此在治疗中，胡氏对保护津液十分重视。如治“茹某。下利咽痛，口渴心烦，尺脉数疾。此乃热邪内耗少阴，治宜猪肤汤加减。猪肤（煎汤取清汁）四两，白蜜（冲）二匙，知母、生地黄各三钱，黄连、生甘草各一钱五分。方中知母、生地黄清热养阴而不腻，黄连清热燥湿，猪肤汁、白蜜以制黄连苦燥之性，生甘草调和诸药，使之补而不碍邪，攻而不伤正”。此案与《伤寒论》310条所叙之证相合，由于热盛内耗少阴之阴，故上见咽痛，下为下利。胡氏宗仲景猪肤汤加味，柔润滋阴为治。又如治“杨某。诊得脉细数而微，舌干黄而下利，身焦燥而不润。此为下多亡阴，热邪因之而内陷，大可虑也！治法轻以清其邪，苦以泄其热，未识应否！川黄连一钱，人中黄、金银花各三钱，鲜生地黄、淡豆豉各四钱，通草一钱五分”。舌干身燥乃热势鸱张、津液不足之候，在清热的同时，胡氏用鲜生地润燥滋阴，保存生机，颇为高明。

2 胁痛疸臌 化湿利水与扶正

胡氏治疗胁痛、黄疸和臌胀的医案虽不是最多，但有一定代表性，一些识证辨病的学术观点和遣方用药的心得体会，很值得学习和借鉴。对此三种病症的认识，胡氏多着眼于水湿，湿滞经络可致胁痛，湿热熏蒸多发黄疸，水饮内停而致臌胀，同时也关注由病久伤正、体质虚弱、失治误治等因素引起的正虚，并对化湿利水和扶正关系的把握十分到位。基于这种认识，其在确立治则治法时就显得恰如其分，遣方用药上就显得灵活自如。

2.1 化湿养阴缓胁痛：对于湿热致胁痛，留得一分阴液，即有一分生机，而化湿药多为香燥之品，易伤津耗液；若欲养阴，滋腻之物又碍湿。如何既能化湿，又能保阴，是临证的棘手问题。胡氏所言卓尔不群，颇有见地：“南方偏热，阴液常苦不足，故香燥峻剂、伤津耗液之品务须慎用，率尔误投，则亡阴动风之险立至，救之不易，诚不如保之为妥也。南方又多湿邪，中宫常苦不运，故阴柔滋腻、呆脾滞胃之品务戒勿用，否则健运失职，生气日索，及药力亦未能运至病所，欲病之愈，不易难哉！”[3]故胡氏所选清热化湿药多为连翘、枳壳、碧玉散、藿香、佩兰、西瓜翠衣等轻清之品，既无香燥耗液之虞，亦无滋腻碍胃之弊；而对于热病后期津液匮乏者，常用茯苓、扁豆衣、薏苡仁、川石斛、川贝母等助运化而清润养阴。如治“黄某。初诊：脉数重按无力，左胁腰痛，不能转侧，舌苔白边红，心中热闷，不欲食，是湿邪滞着，经络阻痹。宜进气分轻清之药，庶几不伤正气。生薏苡仁、西瓜翠衣各四钱，川贝母、佩兰各一钱五分，杏仁三钱。二诊：脉数无力，左腰胁疼未止，舌色转红，是病邪虽稍缓，却阴气已经不振，进清余热，略兼养阴”。此案一诊化湿泻热而清中有润，二诊养阴补虚而兼清余热，祛邪与扶正的处理十分得当。

2.2 除湿运中退黄疸：对于湿热蕴结中焦的黄疸，胡氏在除湿蒸、解郁热的同时，还注重调补中焦。如治“陆某。面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满。左脉弦数，右脉空大。此内伤发黄，为厥阴肝木、太阴脾土两脏交伤之候也。夫肝为风脏，其性喜伸而恶屈，郁则木不得伸而屈矣！郁极而气盛，而风乃发。风发必挟其势以贼脾，脾为湿土之司，土受克而气不行则湿胜矣！风性虽善变，其遇湿以留之，反壅滞经络而不解。由此湿郁、热留、瘀阻而烦渴有加，其发黄也必矣！古曰：风湿所致，实由木亢而不宁，土困而不舒，非外来风湿可比，况黑色见于面则知并伤其肾，反将脾中浊气下流，故于黄中见黑滞耳。即其腹痛，亦是中气不行，虚热内壅，非结热当下之比。若误下之，则脏气空虚，风从内生也。若误汗之，则阳气外泄，湿愈不能行也。为商治法，平肝之亢，扶土之虚，兼解郁热，以清气道，除湿蒸而和中气。白术、白芍、丹皮、秦艽、半夏曲各一钱五分，川黄连五分，焦栀子、当归身各三钱，茵陈四钱，柴胡八分，甘草一钱”。此案因肝郁而木不得伸，化火生风，以致肝风内动，累及中宫，造成脾困而湿盛，病机较为复杂。胡氏通过严谨推理，理清治疗思路，取丹栀逍遥意，用黄连、栀子、秦艽、半夏、茵陈清热除湿，白芍、白术、柴胡、当归、丹皮解肝郁而健脾运，巧妙处理湿热熏蒸和肝郁脾虚的关系，从而拨乱治平。

2.3 利水温阳治臌胀：湿邪浸淫日久会耗伤阳气，阳气失于温煦则水气更易泛溢，面对水湿盛而阳气伤的臌胀病，胡氏治疗常利水温阳同施，祛邪扶正兼顾。如治“程某。脉沉，尚有水气，腹胀气逆，直至胸前。急宜五苓、五皮合参温阳化气之剂。淡附片八分，猪苓、焦白术、大腹皮、车前子各三钱，桂枝、生姜各一钱，茯苓皮、泽泻各四钱，陈皮一钱五分，陈葫芦（煎汤代水）一两”。脉沉主里，为阴逆阳虚之候，水湿浸淫和脾肾阳虚同时存在，故胡氏用桂枝、附子温阳，五苓散利水，五皮饮消胀，攻补并用，以合病机。