刘建军 汪庭龙 江丽平 胡跃强

1 浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000 2 广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 530012

血管性痴呆(VaD)是由各种脑血管病变导致神经元受损引起的智能障碍综合征，其临床突出表现为学习、记忆等认知功能下降[1]。随着我国社会老龄化现象的加剧，VaD的发生趋势也呈快速增长。因此，其治疗手段也越来越受到广泛关注。笔者采用“温肺降浊”法指导临床治疗，取得了不错效果。现介绍如下。

1 VaD从肺论治的理论基础

VaD属中医学中“呆病”范畴，陈士铎于《辨证录》中立“呆病门”阐述其病位在脑，病机为脑髓痿空，神明失用，与五脏功能紧密相连，病性属标实本虚，痰、浊毒、瘀血为其标，脏腑虚损为其本[2]。笔者通过多年理论研究和系统的临床观察，指出肺气虚损与浊毒郁积肠道是VaD发生发展过程中的重要因素，认为肺脏虚损及其功能失调在VaD病因病机演变过程中不能被忽略，进而提出VaD从肺论治的理论。

肺的宣发肃降调节着人体气机的通畅，若肺气失宣，后天之精不能上充脑髓，或水液积聚化湿生痰，气机阻滞，脑髓痿空，神机受损，呆病乃发[3]；另外，肺助心行血，同时也是气血津液濡养脑髓的必要条件。若其功能失常，则气血运行异常，气血不足，继而脑髓失养，久则产生智能及神志的异常。肾藏精生髓，脑为髓海，肺属金，生肾水，同时肺又主收，而肾“藏”是以“收”作为前提，因此，肺虚可引起肾的藏精生髓功能出现异常[3]；肺虚亦复失于对肝木的制约，致阳亢于上，扰乱神明；同时若肺虚，子盗母气，亦可致脾虚，脾失健运，清窍失养，久则发为呆病。

另一方面，痰、瘀血、浊毒是痴呆的主要病理因素。若肺气虚可致宗气损，弱化助心行血之力，亦使心血推动乏力而成瘀。若肺失宣肃，水液输布失常，下行受阻，易聚而化湿生痰。浊毒主要由肠道滞浊留而成，若肺虚致气的宣肃功能失司，则大肠无力传导，糟粕下行受阻，滞留肠腑酿生浊毒[4]，也是VaD发生的重要环节。

2 温肺降浊法的立法原则及组方设计

肺主气宜温，治肺不远温。只有肺的生理特性得到维持，其宣降、主水等功能才能正常发挥，其它脏腑的功能亦能正常，尤其是心肾二脏的功能。所以，从肺论治VaD必须以温肺为主。另外，肺与大肠互为表里，保持肺的宣降正常与避免导致一些病理产物的产生（如血瘀、痰浊、浊毒等）的重要条件是大肠传导功能正常。而大肠传导功能正常应以排除腑滞，降除浊邪为前提。因此降浊也是从肺论治VaD的一个重要而有效的辅助方法。

在此理论和原则的基础上，我们使用的温肺降浊方，主要由附子、党参、干姜、田七、大黄、炙甘草六味中药组成。附子与党参合用，温阳化气，既补益脾肺，更资肺卫宣发之源，且温而不燥；干姜助附子温阳，滋肺生精；田七活血化瘀，亦有补益之功；大黄泻下降浊，荡涤肠胃，推陈致新；炙甘草补中缓急，调和药性。诸药合用，有温有补，有走有守，有升有降，各有兼顾。

3 病案举例

王某，女，71岁。2016年4月18日初诊。主诉：神情呆滞伴认知功能障碍4月。现病史：患者于2015年5月患脑梗死，住院治疗后遗留左侧肢体活动不利，4月前患者逐渐出现健忘，外出迷路，用过的物品找不到，思维及反应力、计算力呈进行性下降，不识亲友，逐渐生活不能自理。中医诊断：呆病；西医诊断：VaD。刻见：左侧肢体活动不利，神情呆滞，认知功能下降，无故苦笑，记忆力减退，计算力丧失，反应迟钝，时有咳嗽咳痰，痰白，脘腹胀满，恶寒，纳寐欠佳，大便秘，夜尿频数，舌红、苔白腻，脉弦涩。辨证属肺肾亏虚，血瘀痰阻证。治以温肺降浊，化瘀通络为法。处方：附子（先浸泡2小时，再先煎2小时）60g、党参、黄芪各30g，白术、陈皮、干姜、田七各15g，法半夏10g，大黄、炙甘草各6g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。二诊(2016年4月25日)：咳嗽好转，恶寒消失，无腹胀，纳寐好转，夜尿减少，舌淡红、苔薄白，脉细。服此方后痰湿得化，脾胃健运，但仍肾虚髓海不足，故加益智仁20g，人

参10g。15剂。三诊(2016年5月2日)：患者表情稍有神，记忆力、计算力、反应力好转，能认识老伴，可以简单沟通，舌淡红、苔薄，脉沉。依前治法，酌加菟丝子、巴戟天各20g，再进20剂。因患者外地就医，病情尚稳定，予上方续服6个月。随访1年余，呆傻症状明显改善，生活可基本自理。