李晓宇 孙海榉

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

患者，女，27岁。2018年5月2日初诊。主诉：右上肢反复疼痛3月余，加重2天。3月余前患者工作后出现右上肢疼痛，胀痛为主，偶有放射痛，夜间加重。曾至当地医院行颈椎X片检查，未见明显异常。3月来，疼痛反复发作，2天前因受凉疼痛再发。诊见右上肢前臂远端沿肺经和大肠经刺痛，疼痛范围局限于前臂，疼痛剧烈，局部皮肤轻触即痛，按压则出现疼痛感沿桡骨外侧向右手食指放射，手腕屈伸时疼痛加重，并可引发疼痛沿大肠经向肩部延伸，伴右上肢无力，二便无殊，寐欠安，舌淡、苔薄白，脉弦紧。查体：双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，前臂肌肉稍紧张，前臂桡侧自列缺穴到偏历穴有一段条索状压痛带，深部可触及小结节，右腕桡骨茎突部有明显压痛，右腕向尺侧倾斜时疼痛加剧，触之有滚动音存在。运用经穴诊查之法循经揣穴发现列缺、偏历、孔最和臂臑穴压痛明显。中医诊断：筋痹；西医诊断：肌筋膜疼痛综合征。治疗：首先于右上肢进行热敏腧穴探查。患者取坐位，充分暴露右上肢，将规格为4cm×20cm的纯艾条点燃，以患者体表病位附近的经穴、压痛点、皮下硬结等反应部位为中心,3cm为半径的范围，距离皮肤2cm左右施行温和灸，当患者感受到艾热发生感传时，此点即为热敏点。重复上述步骤，探查出所有的热敏点。根据“辨敏施灸”原则，选取灸感直达病所的透热类型的热敏腧穴进行治疗，对列缺、偏历、孔最、曲池、臂臑穴分别施行温和灸。温和灸列缺穴2min后，患者感热流如“蚁行”沿大鱼际向拇指端流注，并沿热流传感方向出现皮肤潮红，再分别对偏历、孔最、曲池、臂臑穴进行施灸，每穴以出现热流传感为度，无透热现象则停灸。同时，用拇指按揉弹拨条索状压痛带，松解小结节，然后在此处施灸，患者感热流深入皮肤深部，诉出现奇痒难耐感，数分钟后感右上肢深部温热，结束1次治疗。间隔1天行第2次治疗。施灸约40min后患者右上肢从偏历过列缺至太渊向下、沿大肠经向上皮肤出现红线，皮肤潮红，肤温较正常肤色部位高，皮肤表面无凸起。艾灸结束后皮肤潮红逐渐消退，其中压痛最明显的部位消退最慢，约4h完全消退，患者自述诸症明显减轻，轻触皮肤即疼痛消失，右上肢活动改善。治疗3次，即愈。随访1月无复发。

按语：肌筋膜疼痛综合征（MPS）属于中医学“筋痹”范畴，辨证以寒湿凝筋较为多见。本案中根据MPS病机特点及临床表现，选取热敏灸松解结筋点，疏通手阳明之经筋，治疗3次而收效显著，究其原因，笔者分析可能与以下几个方面有关。第一，辨明病位，运用循、切、按、弹、审、扪的经穴诊查之法寻找结筋点，对损伤的经筋以及产生的结筋病灶点进行治疗，从而达到“治病求本”的目的。第二，强调个体化充足灸量，循经温和灸激发经络感传现象。在本病例中强调以出现较强的热敏灸感的穴位，即列缺、偏历、孔最、曲池、臂臑穴为首选热敏穴位，以热敏现象来衡量灸量，每穴以出现热流传感为度，对热敏穴位施以“灸透、灸足”的灸量，无透热现象则停灸。第三，巧取表里经络穴合用之法，表里同治。痹证之本质，当属气血不通，而络穴联络表里两经，对调节气血运行有着重要作用。络脉中的血气既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠，又可以向经脉方向流动而注入经脉，达到扶正固本之目的。