黄明棣 韦礼永 韦仁杰

股骨干骨折是常见的骨折之一,治疗方法较多,目前常用的治疗方式是闭合复位髓内钉固定术。但是髓内钉固定术术中对于股骨骨折端的旋转移位情况往往难以判断,而旋转复位不佳将导致下肢旋转畸形的发生。因此,对于股骨干骨折患者在采用闭合复位髓内钉固定方法进行治疗时如何更精确的判断骨折端的旋转状态对术中纠正骨折端的旋转移位极为重要。张国川等［1］提出了股骨大转子倾斜指数的概念,并总结了股骨近端旋转角度和大转子倾斜指数之间的关系,用于股骨干骨折患者在使用闭合复位髓内钉固定术治疗时指导纠正骨折的旋转移位。作者对本院2017年2月～2018年2月收治的42例单侧闭合性股骨干骨折患者患者采用闭合复位髓内钉固定术进行治疗,术中通过应用大转子倾斜指数量化指导纠正骨折的旋转移位,该方法对恢复下肢旋转力线有良好的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年2月～2018年2月收治的42例单侧闭合性股骨干骨折患者,其中男29例,女13例；年龄18～59岁；致伤原因：车祸外伤23例,重物压伤8例,高处坠落伤5例,其他6例；左侧18例,右侧24例；骨折AO分型：A型11例,B型16例,C型15例；受伤至手术时间2～7 d,平均受伤至手术时间(3.0±1.6)d。纳入标准：①年龄18～60岁；②无严重内科疾病；③单侧闭合性股骨干骨折,无神经及血管的损伤；④无其他部位的严重复合性损伤；⑤非陈旧性及病理性骨折。

1. 2 方法 采用闭合复位髓内钉固定方法进行治疗,具体如下。

1. 2. 1 判断股骨近端旋转的状态 患者仰卧于骨科手术牵引床上,骨折复位前摄患侧股骨近端正位X线片,并在显示器上量出股骨大转子内侧壁与转子间嵴的间距(AB)及股骨干横截面直径(CD),计算股骨大转子倾斜指数(AB/CD)。将倾斜大转子指数与张国川等［1］制定的股骨近端旋转角度和大转子倾斜指数的关系对照,确定股骨近端的旋转角度。

1. 2. 2 复位及固定 若股骨近折端外旋≥15°,常规消毒铺单后保持股骨远端处于中立位,经皮从转子间前侧向股骨颈钻入一枚2.5 mm克氏针,注意避开髓内钉的钉道,由一助手把持向内旋转纠正近端外旋,之后采用拉线法判断是否存在成角畸形,复位效果满意后进行常规髓内钉手术操作。若股骨近端外旋＜15°,常规消毒铺单后旋转股骨远端,使之与股骨近端旋转的角度相一致,再采用拉线法判断有无成角畸形,复位效果满意后进行常规髓内钉手术操作。

1. 2. 3 术后测量旋转角度 术后第3～4天,患者仰卧于CT扫描床上,双下肢伸直中立位维持固定,选择双侧髋关节至股骨远端进行 CT 轴位扫描 ,层厚为 5 mm,层距为 5 mm,各扫描8层,在股骨颈后缘与前缘平行的层面经股骨颈长轴做一平行切线,测量此线与水平线的夹角α；在股骨髁最大的层面经内外髁后缘做一切线,测量此线与水平线的夹角β,两个夹角的差值即为股骨颈前倾角；比较两侧股骨颈前倾角之间的大小。若患侧股骨颈前倾角较健侧大,则说明患肢股骨远端内旋；若患侧股骨颈前倾角较健侧小,则说明患肢股骨远端外旋。以此评估股骨骨折在闭合复位时应用股骨近端旋转角度和大转子倾斜指数之间的关系,以此指导纠正骨折的旋转移位对恢复下肢旋转力线的有效性。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后患肢股骨颈前倾角为4～37°,平均股骨颈前倾角为(16.92±6.47)°；健肢股骨颈前倾角为 3～30°,平均股骨颈前倾角为(15.90±6.80)°；术后患肢平均股骨颈前倾角与健肢比较差异无统计学意义(t=0.704,P＞0.05)。患肢与健肢股骨颈前倾角之间的差值为 0～10°,平均差值为 (0.19±4.82)°。42 例患者旋转畸形均≤10°,其中旋转 ＜5°患者 28 例 ,5～7°患者 9 例 ,8～10°患者 5 例。

3 讨论

股骨骨折的治疗方法较多,由于带锁髓内针采用闭合复位内固定,具有创伤小、应力遮挡轻、固定牢靠、感染和内固定失效发生率低等优点［2,3］,得到了广泛的推广和使用 ,成为闭合性股骨干骨折手术治疗的首选［4］。闭合复位时骨折端无法暴露,可在C臂机透视下通过纵向牵引复位纠正骨折的短缩畸形,恢复股骨长度,通过手法复位或经皮器械干预纠正其成角畸形和侧方移位,但其旋转移位情况往往难以判断；而旋转复位不佳将导致下肢旋转畸形的发生。严重的股骨旋转畸形将导致髋、膝关节生物力学关系紊乱［5］,负重时应力分布发生变化易形成创伤性关节炎,甚至导致股骨头缺血坏死的可能［6］。评价股骨骨折术后对位对线不佳的标准：内、外翻 ＞5°,内外旋 ＞15°,前或后屈 ＞10°,短缩 ＞20 mm ；故应尽量避免出现＞15°的旋转畸形。Jaarsma等［7］发现股骨干骨折患者采用闭合复位髓内针内固定方法治疗,术后出现＞15°的旋转畸形达28%。相关患者报道采用闭合复位内固定方法治疗股骨上 1/3 骨折,高达 30%的患者术后出现旋转畸形。

对于手术中骨折端的旋转复位情况既往大多术者通过拉线法测量患肢第一、二足趾间和髂前上棘的连线是否通过髌骨中点来判断,但当股骨骨折发生在上1/3时,由于肌肉的牵拉使近端产生屈曲、外展及外旋移位,故该方法并不十分准确。亦有术者采取比较两侧小转子的形态来进行判断；患侧小转子形态较健侧大则提示骨折远端内旋,患侧小转子形态较健侧小则提示骨折远端外旋；但该方法主要依靠术者的目测,特别是在小转子存在骨折的患者中,误差较大。Amal等［8］提出通过电子束CT扫描重建骨折块的匹配关系来指导旋转复位,该方法精确度较高,但在基层医院难以开展。Braten等［9］提出了NH角的概念,认为NH角则具有较高的准确性；王军等［10］通过使用裸骨法测量了股骨前倾角并与C臂机侧位影像获得的NH角进行了比较,结论显示NH角能够精确地反应股骨颈的前倾角度。但前倾角值大小的个体差异较大,术中需以健侧NH角为标准作为参照,目前该方法作者尚未在临床中实践,故难以评价其实用性。

股骨近端旋转将导致大转子的形态发生改变,张国川等［1］由此提出了股骨大转子倾斜指数的概念,并总结了股骨近端旋转角度和大转子倾斜指数之间的关系,用于股骨干骨折患者在使用闭合复位髓内钉固定术治疗时指导纠正骨折的旋转移位。付世杰等［11］通过临床研究认证了该方法的有效性。该方法是通过在C臂机透视下测量计算出患肢的股骨大转子倾斜指数,再根据股骨近端旋转角度与大转子倾斜指数之间的关系来指导纠正骨折的旋转移位。特别是在合并小转子骨折的股骨骨折患者,不能通过比较小转子的形态来判断患肢股骨的旋转状态,此时通过测量计算出股骨大转子倾斜指数来量化,有助于指导纠正骨折端旋转移位,恢复下肢旋转力线。且术中应用该方法来指导进行股骨干骨折闭合复位时无需以健侧做为参照,减少手术步骤及手术时间。

综上所述,采用大转子倾斜指数量化指导股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术,有助于纠正旋转移位,恢复下肢旋转力线,降低术后旋转畸形的发生率。