郑烽礼 吴祥培 林良河

桡骨远端骨折是一种常见的骨折,其发生率约占急诊骨折的17%［1］。大多数桡骨远端骨折,属关节外骨折,一般为简单骨折,可行手法复位、石膏外固定治疗,便可有良好效果,但对于不稳定桡骨远端骨折,尤其是关节内骨折,手法复位难以达到关节面的解剖或近似解剖复位,且外固定效果不佳,易引起松动、骨折移位、畸形愈合、关节僵硬等并发症,手术治疗有助于骨折复位及早期功能锻炼。本文选取2005年1月～2018年1月在本院行手术治疗的不稳定桡骨远端骨折患者,分析其治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2005年1月～2018年1月本院65例不稳定桡骨远端骨折患者,按AO分型分为A3型14例,B型31例,C型20例；均为闭合性骨折；其中男29例,女36例,年龄20～62岁,平均年龄48.5岁。

1. 2 手术方法 患者采用仰卧位,全麻或臂从神经阻滞麻醉。试行手法复位,C型臂透视下,如达解剖复位或达最低复位标准,则安放外固定支架。如手法复位失败,无法达到理想复位,则行切开复位,大都采用掌侧入路,必要时加用背侧入路辅助,直视下复位,安放合适的钢板。其中外固定架固定38例,钢板内固定27例。内固定中21例选择掌侧入路,4例选择背侧入路,2例严重粉碎性骨折选择掌背侧联合入路。内固定中11例存在骨缺损严重,同时行植骨术；8例内固定后骨折不稳定,加用石膏辅助固定。

1. 3 术后处理 外固定架治疗者,术后3周左右根据骨痂生长情况调整支架,将腕关节改为功能位固定,术后6～8周拆除外固定架,开始腕关节功能锻炼。内固定治疗者,术后2 d即开始腕关节功能锻炼。加用石膏辅助固定的,术后4周左右后拆除石膏,开始腕关节功能锻炼。

1. 4 观察指标及疗效判定标准 根据腕关节功能和随诊线片综合评定患者功能恢复程度以及并发症发生情况。疗效判定标准［2］：优：X线片显示骨折解剖复位,无关节疼痛,活动幅度接近正常范围；良：X线片显示骨折接近解剖复位,无关节疼痛,活动幅度为正常范围的60～80% ,握力恢复至健侧的 60～80%；差：X线片显示关节面骨折的移位＞2 mm,关节活动疼痛,活动幅度小于正常范围的60%,握力小于健侧的60%。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

65例患者中有59例患者获得随访,随访时间8～29个月(平均随访时间14个月)。59例获得随访患者中骨折均骨性愈合。其中优38例,良16例,差5例,腕关节功能优良率为91.5%。所有病例均未出现创伤性关节炎、感染、肌腱断裂和神经损伤等严重并发症。

3 讨论

3. 1 骨折的分类 桡骨远端骨折的分类主要以受伤机制和骨折形态为依据,临床上常用的分类方法有：以人名命名的方法和AO分类方法,AO分型是公认的较全面实用的分型方法,对手术方法的选择及判断预后具有重要的指导意义,本试验主要采用AO/ASIF分类系统［3］。本试验中,腕关节功能差的5例均属于C型。

3. 2 复位 不稳定桡骨远端骨折行单纯石膏手法复位石膏托外固定是不够的,需要通过手术的方法复位、固定以纠正不稳定因素。桡骨远端骨折不稳定的判断具有以下特点：①桡骨短缩＞5 mm；②侧方角度改变＞20°；③关节面不平＞2 mm；④骨折粉碎累及至中柱。桡骨远端骨折,复位的关键是恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角。复位的最低影像学标准是 ：桡骨缩短 ＜5 mm,尺偏角 ＞15°,背倾角＜10°,关节面骨折块的台阶或分离 ＜2 mm,桡骨远端关节面基本完好,无腕骨异常排列［2］。如果桡骨远端严重粉碎,不能达到解剖复位,但能达到上述标准,效果也是不错的。

3. 3 固定方法

3. 3. 1 外固定支架 近年来,一些学者逐渐接受粉碎性骨折应用外固定支架。目前使用外固定支架一般有两种：超关节和关节周围固定,具体选择须根据骨折类型来定,在严重的桡骨远端粉碎性骨折,短缩明显,但软组织合页完整时,可以考虑外固定支架。本试验中,8例C3型骨折中,7例采用外固定架固定。

3. 3. 2 切开复位内固定术 本组试验中,对于骨折手法复位困难、关节面移位＞2 mm者均采用切开复位内固定术。1996年,AO组织提出桡骨远端骨折三柱理论［4-6］。尺桡骨远端形成了一个三柱生物机械学构造。尺骨柱为三角纤维软骨、远端尺桡骨关节和尺骨远端；中间柱是远端桡骨尺侧部分,包括月骨窝和乙状切迹；桡骨柱是桡骨桡侧,包括舟状骨窝和桡骨茎突。桡骨远端背侧骨折移位不仅有矢状面上的背屈,还有横断面上桡骨的分离和冠状面上的旋后畸形。尺骨柱对桡骨远端骨折有一定的辅助支撑作用。桡骨远端骨折是否稳定主要取决于中间柱和桡骨柱,手术内固定要求做到同时拥有中间柱和桡骨柱的支撑。

本组试验中,大部分采用掌侧入路,少部分采用背侧入路或掌背侧联合入路。掌侧采用T板或斜T板、解剖形锁定接骨板；背侧采用Ⅱ型锁定钢板。2例使用双钢板固定。这与骨折的类型和移位方向有一定关系,同时大部分类型的骨折可于掌侧固定,掌侧骨面平整便于钢板安放,并且有丰厚软组织覆盖；操作不进入关节,不损伤掌侧韧带结构,有利于术后关节功能恢复［7,8］；而且减少腕背侧的损伤、伸肌腱磨损或断裂和瘢痕形成,有利于术后腕关节功能的恢复；手术入路中,应尽量采取掌侧入路［9-11］。背侧的入路虽有可显露关节的优点,但背侧钢板可能引起伸肌腱磨损或断裂,术中可选择背侧入路辅助复位,但只置入掌侧钢板。

综上所述,手术治疗不稳定桡骨远端骨折可获得满意效果,不同类型的骨折须采用不同的手术方法。

［收稿日期：2018-10-12］