宋 风

(云南中医学院第三附属医院，云南 昆明 650011)

原发性血小板增生症(primary thrombocytosis,PT)是骨髓增生性疾病的一种，其特征是出血倾向及血栓形成，伴有脾肿大，常见于40岁以上患者。该病发病率不高，起病较缓慢，但病程较长，难以根治。若临床多次检查发现无明显诱因的血小板(PLT)>600×109/L，可诊断为PT，此时应及时治疗，以预防并发症出现[1]。该病的西医学发病机制尚不清楚，中医学多认为毒邪瘀滞、内外合邪为其基本病机[2]。

付义教授是中华中医药学会肺系病学会委员，主任医师，博士生导师。付教授认为PT多由脾肾阳虚、相火不秘所致，临证采用纳气封髓丹化裁治疗收效甚佳。现将付教授治疗原发性血小板增多症经验介绍如下。

1 病机分析

中医学无“原发性血小板增生症”之病名,根据该病的临床表现，可将其归为“血证”“癥积”“虚劳”范畴。中医学认为：PT病位在髓，与肝、脾、肾密切相关。《黄帝内经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”该病主要以肝、脾、肾亏虚为内因，毒邪伤肝、瘀阻血脉为外因，内、外因相互作用而发癥积。《血证论》曰：“凡血证，总以祛瘀为要，瘀血者，既与好血不相合，又与好血不相能。”认为瘀血的治疗必须以活血化瘀来推陈出新。王肯堂在《证治准绳》中言：“血既妄行，迷失故道，不去蓄，利瘀，则以妄为常，遏以御之？”指出瘀血为患，可变生多种疾病，瘀血实为血毒，活血化瘀实乃下中有补，即“以通为补”也。瘀血既是疾病过程中的病理产物，又是导致疾病发生发展的致病因素。付教授根据临床实践经验认为：PT多属本虚标实之证，脾肾阳虚为本，瘀血阻滞脉络为标，其中以虚实夹杂多见。付教授临证治疗时以引火归原、纳气归肾为主，辅以活血通络、散瘀消肿之法，标本兼治，常获良效。

2 益气温阳法的临床运用

诸多医家均认为阳虚是PT的重要病机，采用益气温阳法论治疗效确切。高丹等[3]认为:PT以素体气阳虚弱为发病基础，以髓病为本，外邪引动内虚，使骨髓化生异常，发为气虚血瘀毒邪之证。 孙雪梅[3]认为：PT以先天禀赋不足、后天失养为内因，基本病机为瘀阻脉络；病性虚实夹杂，以血瘀实证为主；治疗以祛瘀为主，辅以补虚扶正。贾新颜等[4]认为：PT以肝郁、脾虚、肾亏为本，继而邪毒壅塞于肝，气血瘀滞，最终形成虚实夹杂、脾肾阳虚的病理状态；治疗上主张补脾益肾、活血解毒，以调节机体阴阳平衡、稳定血小板数值。

3 纳气封髓丹方药分析

《医宗金鉴》有“封髓丹为固精之要药”的赞语。吴氏临证将潜阳丹和封髓丹合用，降虚火与温肾阳同时发挥作用，使封髓丹的临床运用得到飞快发展。纳气封髓丹方中重用砂仁纳气归肾，达津液能纳五脏六腑之精归于肾，使肾中之髓自藏；黄柏苦寒坚肾，寒能清肃，使归肾之气沉稳坚实，相火不致妄动；甘草补土伏火，火得土覆则不易散失，且沟通上下，以土治水，使浮越之阳得以平和；附子补真阳以治本；龟板通阴助阳；肉桂辛甘大热，能使下元虚衰所致上浮的虚阳回归故里，加强引火归元、纳气归肾之效；补骨脂纳五脏六腑之精，细辛联系手少阴心经与足少阴肾经，使浮越阳气蓄于肾中。诸药合用，共奏纳气归肾、温水潜阳之效。

4 病案举隅

患者，女，64岁，2017年1月8日初诊。主诉：反复反酸半年余，再发加重1个月。患者半年前无明显诱因出现饭后反酸，1个月前症状加重，自服奥美拉唑肠溶胶囊和多潘立酮片后症状无明显好转。患者平素身体健康，无其他系统疾病。现症：饭后反酸，腹胀，每于食用辛辣、油腻食物后症状加重，口苦，情绪欠佳，易疲乏，常有烘热汗出，畏寒肢冷，四肢不温，纳一般，眠差梦多，二便调，舌淡红夹青，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细弦、尺沉。体征:血压130/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏76次/min，双肺未闻及啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率76次/min，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。血常规检查示：PLT 780×109/L。西医诊断：①原发性血小板增多证；②慢性浅表性胃炎。中医诊断：癥积，辨证为脾肾阳虚、瘀血阻滞。治则：纳气归肾，活血通络。方予纳气封髓丹合吴萸四逆汤加减，处方：附子颗粒入药同煎15包(45 g)，干姜30 g，吴茱萸15 g，法半夏15 g，艾叶10 g，炒乌梅15 g，川芎15 g，佛手15 g，怀牛膝15 g，骨碎补30 g，龟板先下30 g，炒黄柏10 g，砂仁粒10 g，肉桂10 g，红景天30 g，生麦芽30 g，炙甘草10 g，三七粉6 g。4剂。每日1剂，水煎服。二诊：诸症明显减轻，偶有烘热汗出，自觉膝盖发冷，眠差多梦，舌淡暗夹青，苔白腻，脉细弦、尺沉。血常规检查示：PLT 391×109/L。上方加生龙骨20 g(先煎)、生牡蛎20 g(先煎)、桂枝20 g、茯苓20 g、炒白术20 g，再服5剂。三诊：诸症缓解，时有口苦，自觉腰背部发冷，情绪欠佳，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉细弦、尺沉。血常规检查示：PLT 325×109/L。上方怀牛膝增至20 g，附子颗粒增至60 g。继服5剂，诸症好转，血常规检查提示PLT 280×109/L。后陆续加减服药，患者病情平稳。

按 《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻，食不消化也。”虚劳以五脏虚损为立论依据，五脏虚损中注重脾肾，治疗偏重于甘温扶阳。脾为后天之本，气血营卫生化之源；肾为先天之本，内寄真阴真阳。虚劳病无不关系到脾、肾，故补脾肾为治病根本。外感六淫、饮食劳倦、七情内伤等导致外邪侵袭机体，发为血毒，损及肝脏，使血行不畅，瘀血内停，内外合邪，发为癥积。潜阳丹和封髓丹均有“纳气归肾之功”[5-6]，可收敛浮越于上的阳气，调和水火，使命门之火重新固藏于肾中，达到“阴平阳秘”的生理状态；肉桂辛热，能加强纳气归肾，引火归元之力；艾叶温通经脉；炒乌梅固护冲任；怀牛膝补益肝肾，活血通经；骨碎补补肾活血；红景天活血化瘀，散瘀消肿。全方祛瘀与纳气同用，共奏活血通经、宣散瘀滞、温水潜阳之效。二诊时，患者诉眠差多梦，乃虚阳上扰心神，给予龙骨、牡蛎重镇潜阳；膝盖发冷，考虑为脾阳不足，健运失职而生痰湿，痰饮随气升降，停于四肢关节，导致膝盖不温，故合用苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿。三诊时，患者腰背发凉，仍时有口苦，考虑其仍存在阳虚和肝寒的病机，故重用附子以加强补火助阳之力，加大怀牛膝用量以补益肝肾、引火下行。

5 小 结

原发性血小板增多症以出血、血栓形成为主要症状，起病缓慢，严重影响患者的工作和生活质量。西医治疗该病以骨髓抑制性药物或放射核素磷为主，但停药后常有复发，且副作用较大。中医学认为：该病病因为先天禀赋不足，加之后天情志抑郁、饮食内伤等导致肝脾受损，脏腑失调，气机阻滞，瘀血内停，久病伤肾，肾失封藏，则相火妄动，从而发病。付教授治疗PT以纳气归肾、温水潜阳为原则，采用补、通、潜3法兼施，首选纳气封髓丹加减，临证根据患者血瘀和脏腑虚损的程度加用活血化瘀和补益肝脾药物，逐渐使患者血小板数值恢复到正常范围，收效颇佳。

[1]王芳,罗莉,黄丽芳,等.原发性血小板增多症34例临床分析[J].内科急危重症杂志,2009,15(2):90-92.

[2]高静.中医活血化瘀治疗血小板增多症临床研究[J].亚太传统医药,2015, 11(8):92-93.

[3]高丹,白玉盛.原发性血小板增多症的中医药研究进展[J].新疆中医药,2017, 35(2):82-85.

[4]代兴斌,曹兆平,华芳卉.孙雪梅教授治疗原发性血小板增多症经验[J].中国中西医结合杂志,2016, 36(1):108-110.

[5]王成虎,李群堂.潜阳封髓丹对阳虚虚阳外越的治疗[J].现代医药卫生,2017, 33(13):2001-2003.

[6]彭江云,吴洋.吴生元运用潜阳封髓丹的经验[J].四川中医,2000, 19(3):5-6.