古代官办医学分科教育管窥*

2018-01-18薛泰骑姚子昂李昱颉

中医研究 2018年4期

席　榕，薛泰骑，姚子昂，程　凯，李昱颉

(1.北京中医药大学中医学院, 北京 100029; 2.北京中医药大学第一临床医学院,北京 100029；3.北京中医药大学针灸学院，北京100029)

医生是有明确分工的职业，分工的细化从某种程度上标志了医学的进步，使医学由原始的笼统、粗糙逐渐分化得明确、细致，成为一门学科。医学教育是医学发展到一定阶段的必然产物，分科教育对于培养专业型人才有着不可或缺的指导作用。在历史的长河中，中医学慢慢发展出了自己独特的分科教育方式，并与历史背景相互联系，自成分科体系。

1　上古官办医学分科教育

关于医学分科的最早记载始于周朝。《周礼·天官》记载，周朝的医生已将医学分为食医(营养卫生)、疾医(内科)、疡医(外科)和兽医。食医掌六食、六饮、六膳、百羞、百酱、八珍。疾医掌春夏秋冬之头痛、痒疥、疟寒、气喘等疾。疡医掌肿、溃、金、折之疡。兽医掌兽病兽疡[1]。此时虽有分科意识，但分科较为粗浅，且当时巫医并行，医学尚未与巫术分开，也未形成官办的医学教育。巫医分流现象，是从战国时期中原地区开始的，扁鹊首次所提的“信巫不信医者，六不治也” 挑战了巫师和巫术[2]。此后随着医学的发展，巫医渐渐分立，医学正式成为独立的学科。

2　中古官办医学分科教育

随着时代发展、社会需要，医学逐渐受到重视，开始有了明显的发展。在两晋南北朝以前，我国还没有官办的医学教育机构，医学教育一般是通过师徒家传或私淑学习，个别授受[3]。魏晋南北朝开始出现了官办医学组织，据《唐六典》记载：“晋氏宗正属官有大医令、丞……宋、齐太医令，丞隶侍中。梁门下省领太医令、丞……陈因之。后魏有太医博士、助教。北齐太常寺统太医令、丞。后周有大医下大夫、小医上士”[4]408-409。这些都是为医学教育设置的，现存史料记载粗略，难以详细考证。此时尚未出现正式的医学分科教育。

2.1　隋朝官办医学分科教育

到了隋唐时期，医学教育继续发展。隋朝已有较为正式的官办医疗教育机构，即太医署。太医署为隋朝最高医政及医学教育管理机构，属太常寺管理。据《隋书》记载，隋朝太医署教学人员中有主药两人，医师两百人，药园师两人，医博士两人，助教两人，按摩博士两人，咒禁博士两人。隋朝太医署的规模不大，设置不全，只能算是医学校的初级阶段，并不能算正规的医学[5]。隋朝时已经将医药分开设置，由药园师和主药负责药物种植、采收等任务。将医学分科为医科、按摩科和祝禁科。医科主要负责防治疾病，此时尚未将针灸单独分科，而是由医学博士教授。按摩科主要负责导引、整复手法。祝禁科主要是利用宗教、符咒等方式对患者进行治疗。隋政府还组织四海医者编纂方剂著作《四海类聚方》；任命巢元方为医学博士[6]，撰写《诸病源候论》，而此书是我国第一部论述以内科为主各科病病因和证候的专著，系统地总结了隋以前的医学成就，叙述了各种疾病的病因、病机、证候等。虽然隋朝国祚短暂，但在中国医学史上的坐标意义是不可磨灭的。

2.2　唐朝官办医学分科教育

唐朝的医学制度多在隋朝的基础上演变而来，进行了丰富和发展，相对健全许多。中央沿袭隋朝制度设立了太医署，集医政管理、医学教育、医事管理和医疗服务于一身。此时的太医署并不是纯粹的医学教育机构，医事管理和行政职能更加明显。地方设立医学博士、助教和医学生以提供医疗服务。

2.2.1医学教育机构

中央的医疗机构主要有3个，即隶属太常寺的太医署、隶属殿中省的尚药局和隶属太子东宫的药藏局。尚药局、药藏局的主要任务分别是为皇帝和太子提供医疗服务。太医署是最大的医疗机构，设太医令二人，丞二人，医监四人，医正八人，医师二十人，医工一百人；按摩师四人，按摩工十六人；针灸师十人，针灸工二十人；主药八人，药童二十四人，药园师二人，药园生八人[4]408-411。上到皇帝及文武百官，下到平民百姓、军队士兵都由太医署提供医疗服务。

2.2.2医学分科与教学安排

唐朝太医署可谓世界上最早的医科学校，比欧洲最早的医校——意大利萨勒诺医学院(846 年)还早两百多年[7]。医学教育主要由太医令负责。《唐六典》记载：“太医令掌诸医疗之法，丞为之二。其属有四，曰医师、针师、按摩师、祝禁师，皆有博士以教之，其考试、登用如国子监之法[4]409。”对于入学的学生太医署也有详细的安排：各科分别设博士一人主之，助教辅之，诸师、诸工佐之，掌教诸生。各科均有详细、有针对性的课程设置：“医博士掌以医术教授诸生习本草、甲乙脉经，分而为业：一曰体疗，二曰疮肿，三曰少小，四曰耳目口齿，五曰角法”[4]410。医科由此分化出二级学科，且不同的二级学科学成的年限不同，体疗七年成，少小及疮肿五年成，耳目口齿及角法两年学成[4]410。“针生习《素问》、《黄帝针经》、《明堂脉诀》，兼习《流注堰侧》等图，《赤鸟神针》等经。业成者，试《素问》四条，《黄帝针经》、《明堂脉诀》各二条。”[4]411此外，另设药园师、主药、药监负责收采诸药和药物教学。

3　近古官办医学分科教育

进入近古，经济水平和综合国力都有所提升，官办医学的分科教育更加细致，更加符合当时的要求，医学发展更加快速，分科框架也更加明确。宋代的分科体系未受到唐代的过多影响，分科更加明确和系统，被辽金元效法，一直沿用至明清。

3.1　宋代官办医学分科教育

宋代开国之初，医事制度沿袭唐代，设立太医署。此时的太医署教育职能尚未建立，其行政功能较为明显。医学人才只能从民间选举。宋代真正建立官办医学，是在宋仁宗庆历年间，实施新政，推行教育制度改革，采取了变革科举考试制度、设立州县学和振兴太学等一系列措施，史称“庆历兴学”。

3.1.1医学教育机构

太宗淳化三年(992)将太医署改名为太医局。《宋会要辑稿》记载：“八月二十二日太常寺言:‘近置太医局，领属本寺，昨令权就鼓吹局讲说。今招到诸科生徒已八十余人，其鼓吹局三间窄隘，兼逼南郊，每日教乐、讲说不便，欲乞移就武成王庙。’从之。”[8]2877由此看来，宋代官办医学教育正式成立于仁宗庆历四年(1044)。宋代太医局的规模较唐代小些，偏重于培养医务人员，其后逐渐发展成为医学院校。虽然宋政府关注医学的发展和人才培养，但是因为医士地位不高，很多有才学的人士不愿参与其中。针对这种现状，宋徽宗崇宁二年，九月十五日讲议司奏“……所有医工未有奖进之法，盖其流品不高，士人所耻，故无高识清流习尚其事。今欲别置医学，教养上医难以更隶太常寺。欲比三学，隶于国子监”。徽宗下诏“宜令遵守施行”。医学的地位上升到了与传统经学同等的地位，称为太医学。此后数年，医学的地位达到顶峰。然好景不长，北宋覆灭，南宋偏安江南一隅。南宋起初建立太医局，依照北宋旧例行使职责，但因南宋的综合国力和社会稳定性都不能与北宋相提并论，医学教育的重视程度不断下降，医学教育盛况不再。

3.1.2医学分科与教学安排

宋代的医学分科在前代的基础上有了更大的革新和发展，分科体系更加多元化。其分科体系，史料中有嘉祐九科、政和八科、绍兴十科、隆兴九科、乾道八科、绍熙庆元九科等多种记载，但实际上长期实行、影响较大的分科体系只有两个[9]。一是元丰九科，二是崇宁“医学”之“设三科，通十三事”[9]。仁宗嘉祐五年出现了大方脉、小方脉、眼、疮肿、口齿、针、书禁、金镞、伤折、风科、产科等十一个专业名称，分为九个或称为十个科别教授[8]2878。部分科别专业性强，就医人数少，与其他科合并，如“其金镞书禁伤折并为一科”[8]2878。至此，宋代完成了基础的医学九科的设置。

元丰九科大多沿袭嘉祐年间的分科，只是合并的科目有所不同。《元丰备对》记载：“太医局九科学生额三百人，大方脉一百二十人，风科八十人，小方脉二十人，眼科二十人，疮肿兼折伤二十人，产科十人，口齿兼咽喉科十人，针兼灸科十人，金镞兼书禁科十人。”[10]徽宗崇宁二年，设立太医学，提升医士的地位，当时“设三科，通十三事”[8]164。这三科分别是方脉科、针科、疡科。三科下面又分成不同的二级学科。其中，方脉科分为大方脉、小方脉、风科、产科；针科分为针、灸、口齿、咽喉、眼耳；疡科分为疮肿、伤折、金疮、书禁，加起来一共十三科[8]2213。

分科方式也影响了学生的学习内容，学生分三科，分别为大小方脉科、针科和疡科。每科学生都要学习七种医书，其中《黄帝内经》《素问》《难经》《巢氏病源论》《本草》五种为三科学生都需研读的必修书；另外，大小方脉科兼习《王氏脉经》和《伤寒论》，针科兼习《黄帝三部针灸经》和《龙木论》，疡科需兼习《黄帝三部针灸经》和《千金翼方》[11]。

宋代“重文治，抑武事”，政府重视医学发展，官办医学教育兴盛，医学书籍普及，广招名仕，培养人才。在这种氛围下，医学的地位达到史无前例的高度。涌现了大批“儒医”，儒医们悬壶济世或著书立说，极大地推动了中国古代医学的发展，对后世也有不可磨灭的影响。

3.2　元代官办医学分科教育

“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”元政府重视医学教育，建国后逐步在全国设立官办院校，选拔优秀学生、教师种子，为元代医学的发展奠定了雄厚的基础。由上至下以太医院为中心建立起了有序的医疗管理系统。在这个时期，医士的地位得到了很大提高，医疗人员数量大大增加，民间医学蓬勃发展。这为元代医学进步提供了良好的内外部环境，中国古代医学在元代又一次达到顶峰。

3.2.1医学教育机构

元朝医政的核心是太医院。它是国家最高的医药专业及管理机构，集行政、管理、教育、司法于一体，具有管理医药市场、监督医政实施、培养医学人才的职能。《元典章·礼部》卷记载：“据太医院大使王猷、副使王安仁奏告：‘医学久废，后进无所师受。设或朝廷取要医人，切恐学不经师，深为利害。依旧来体例，就随路名医充教授职事，设立医学，训诲后进医生勾当’等事。”[12]1104于中统三年九月颁布圣旨，设立官办医学。因为元代官办医学院校的教师大多选自民间，且多由地方举荐，故教师队伍鱼龙混杂，充斥着不少滥竽充数的人。为了避免庸医误人，也为了保证教学质量，太医院设立了医学提举司。医学提举司的职能主要有二：一是负责医学考试，二是负责医学科研，“掌考较诸路医生课义，试验太医教官，训诲太医子弟，校勘名医撰述文字，办验药材”[13]。医学提举司的建立减轻了太医院的教学压力，也明确了教学分工。医学提举司是元朝对医学教育管理的创举，对元代医学的发展发挥了积极的推动作用。

3.2.2医学分科与教育安排

元代也有符合自身时代特性的医学分科体系，分为十三科，后合为十科，原因不详。《元典章》礼部卷五记载：“当时都省令太医院讲究到程序太医合科目一十三科，合为十科，各有所治经书篇卷、方论条目。”[12]1109-1110其十科分别为大方脉杂医科、小方脉科、风科、产科兼妇人杂病科、眼科、口齿兼咽喉科、正骨兼金创科、疮肿科、针灸科、祝由书禁科。

为了培养专业型人才，元代的医学生进校前要上报自己曾经修习过的科目，这对于以后定向培养学生有一定的指导作用。十科有各自的学习书目，但首先各科学生都要精通《春秋》《四书》《尔雅》《三礼》等书。这些是对宋代“儒医”的继承，同时保证了医学生的基本文化水平。各科学生都要学习《素问》，除祝由书禁科外，其余九科学生均要学习《神农本草》《难经》。另外，根据学科不同还加习《圣济总录》中的不同卷和《伤寒论》《千金翼方》等内容，针灸科学生加习《铜人针灸经》。

元代的医学分科体系与宋代的九科相似，比较重要的差别有：①新设“杂医科”，附于大方脉。②新设“妇人杂病科”，附于产科。③改“伤折”为“正骨”，与“金镞”合科，更符合创伤外科的业务实际[9]。加之十三世纪中叶阿拉伯医学的正骨术传到中国，使元代的骨伤医学有了很大的发展，并使正骨科成为独立的学科[14]。元代的医学分科体系划分已经较为成熟，且具有鲜明的时代性，从医学研究、教育等各个方面促进了医学的发展。

3.3　明代官办医学分科教育

明代中医教育从总体上看呈发展态势。唐宋时期政府主要采取中央统一培养人才，再指派到地方的方式。明代则采取在地方设立官办医学，就地培养医学人才的方法。明代太医院中的医学教育，主要是为本院培养医生，因而与唐宋时期中央医学教育为全国培养医生相比存在一定差距，但地方官办教育的规模比历朝历代都宏大[15]。

3.3.1医学教育机构

明代的中央教育机构为太医院，太祖初年谓医学提举司，不久改为太医监，吴元年正式改为太医院。“设院使，院判、御医、吏目等官。”[16]1812太医院的主要作用还是处理医政事务及为皇室提供医疗服务。对于医学生的培养任务只能算是监管，加上太医院只为本院培养医生，地方有府、州县管辖，相对唐宋来说太医院的教育功能下降了不少，但处理医政事务等则相对高效。

官办地方医学此时开始蓬勃发展，“洪武三年，设置惠民药局，府设提领，州县设官医”[16]1813。明政府规定“各布政使司，各府，首领官，医学正科各一员；各州，医学典科各一员；各县，医学训科各一员”[17]。明代官办地方医学承担了本区医政管理、医学教育、民众医疗的重要任务。据不完全统计，从洪武二十八年到万历八年，全国大部分州、府、县均已设立了医学，地方医学教育在此时达到了高峰[15]。

3.3.2医学分科与教育安排

明代大多沿袭元代的分科方式。《明史》记载：“太医院掌医疗之法。凡医术十三科，医官、医生、医士，专科肄业:曰大方脉，曰小方脉，曰妇人，曰疮疡，曰针灸，曰眼，曰口齿，曰接骨，曰伤寒，曰咽喉，曰金镞，曰按摩，曰祝由。”[18]隆庆五年(1571年)，太医院进行分科调整，于原十三科内减金镞、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”为“正骨”，改“疮疡”为“外科”。这样就行成了医学十一科[19]。明代的医学教材以《素问》《难经》《本草》《脉经》《难诀》等经典医书为各科学生必修科目，其他书目根据分科不同有所加减。针对经典医书晦涩难懂、学生理解运用有困难的问题，太医院还提供了参考书籍，如刘纯著的《医经小学》和李梃著的《医学入门》都作为医学参考书籍，用于太医院的课程讲习之中，方便理解和领悟[19]。

与元代相比，明代分科的主要变化有：①首设痘疹科、外科。②取消了风科、禁科、杂医科。自隋唐以来，明代首次取消了祝由咒禁科。直至清末，这类专科再未出现在官方医学科目中。这从侧面反映出明代的医学已经发展到一个较高的水平，与前代统治者相比，明代统治者更加相信医学的力量，这是明代医学发展的一个契机，对于后世的医学发展也起到了推动的作用。③伤寒单独设科。这从侧面说明了明代医家对《伤寒论》的认识和重视程度已经达到了一定的高度，这是前代教育从未出现过的。

3.4　清代官办医学分科教育

清代的官办医学教育大多仿照明代，分为中央医学和地方医学，但医学发展并未随着朝代发展而进步，反而呈现衰退之象。鸦片战争后，清朝面对内忧外患，财政窘迫，太医院经营治理不善，各项制度日趋废弛，早已无暇顾及医学教育的发展，曾经出现“三十年不闻书声，房屋倾圯，既无师生课程，亦无官员驻署”的状况。清末，祖国医学受到外来医学的极大冲击，医学门共设二十九门课，中医课作为二十九门课之一放在首位；药学门共设十七门课，也只有一种为中国药材[20]。中医教育形同虚设，随着太医院的消失淹没于民间。

3.4.1医学教育机构

清朝中央的医学教育属太医院管辖，太医院是国家最高医事机构。在太医院中设有教习厅，设院使一人，左右院判各一人。院使的职责是“掌医之政令，率其属以供医事”[21]43，也就是发布执行政府医疗政策，为太医院和各级地方官办医学培养医护人员，承担这一功能的便是教习厅。鸦片战争后，国力衰微，陷入一片混乱，教习厅也没有幸免，以至“三十年不闻书声”。直到同治五年，御史胡庆源上奏，提出整顿医官以正医学，太医院才复设教习厅，并将其改名为医学馆[22]37。光绪二十九年京师大学堂增设了医学实业馆，但这个医学馆并不像教习厅一样专门传播中医学，而是中西医学合授，且西医学占主导，中医学日渐废弛。清代地方医学教育与管理机构承袭明代，主要是医学署，负责地方的医疗卫生，同时负责地方的医学教育。府正科、州典科、县训科各一人，俱未入流[23]3360。地方培养出的学生，选择医术高超、医德正派之人前去太医院参加考试，成绩上等者可以被留用。由此可见，清代的中央和地方医学可以相互沟通，保证了人才的流通，与明代有很大不同。

3.4.2医学分科与教育安排

清初分十一科:大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、痘疹科。后痘疹科并入小方脉，咽喉科与门齿科合并，共为九科[23]3326。嘉庆六年，正骨科划归上驷院领导，上驷院成为清廷内唯一的骨科医疗机构兼教学机构[22]43。道光二年，出于自身安全考虑，道光帝下令:“针灸一法，由来已久，然以针刺火灸，究非奉君之所宜，太医院针灸一科，著永远停止。”[24]同治五年，御史胡庆源奏整顿医官以正医学，但限于经费和人才，分科只暂立五科，即大方脉、小方脉、口齿与咽喉、眼科和外科。其中伤寒科、妇人科并入大方脉，外科即旧之疮疡科[21]44。

清朝的课程设置与明朝大致相同，主要是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《本草纲目》等著作，以及与专科有关的书籍。钦定大清会典事例记载：“凡所属州、县、卫习医之人，令其访明考试，并将三书教习，有精通者，呈报巡抚，给咨赴院考试。”[25]此“三书”指《黄帝内经》《本草纲目》和《伤寒论》。值得一提的是，太医院院判吴谦、刘裕铎等人奉旨编纂的《医宗金鉴》于乾隆十四年刊行，即作为官方钦定的医学教科书和医学必修课，并且一直沿用至清末。该书吸收了大量清代的医学研究成果和新的治疗思路，对医学的发展起到了一定的积极作用。

清代医学教育设科大体沿袭明制，但也有符合自身特点的改变：①将疮疡科改称为外科，扩大了此科的涵盖范围。这一名称沿用至今，对后来的医学教育有重要影响。②特别取消了针灸科，尽管针灸被禁于太医院，但作为中医学的重要组成部分和专科，早已深深地扎根在中国辽阔的土地。从道光年起，针灸专家及著述仍不断涌现，且不断传播到外国，因此禁针灸于太医院的道光帝绝不能阻止和妨碍针灸这一专门的医术的存在和继续发展[24]。

4　古代官方医学分科教育的影响因素和意义

4.1　影响因素

历代医学分科教育都有其特殊的影响因素和内在发展规律，从总体来看有以下直接影响因素。

4.1.1社会医疗要求

上古时期农业耕种和战争骑兵主要依靠牛马等动物，医学分科内就包含了兽医一项。进入中古时期，国力进步，畜牧业也积累了一定经验，兽医的作用不再举足轻重，即退出医学专业的历史舞台；元代骨伤科合并了金镞等科，与元朝普遍骑兵的作战方式有极大关联；天花等病流行，痘疹一科应运而生等。

4.1.2医学知识的积累和进步

随着医学科学的发展，越来越多的人开始相信医学的力量，从巫医分立到祝由科的取消，医学的力量逐步被发掘，发展；针灸科、伤寒科的出现也均是认识发展到一定阶段的产物。

4.1.3政治及文化因素

清代道光帝取消针灸科，咒禁科的废除，均有政治及文化背景的影响。

4.2　意　义

4.2.1促进了古代社会的发展

随着医学的发展，统治者对于医学的重视程度不断增加，医学教育成为培养医学人才的首选方式。官方培养的医学人才有统一的学习模式，受到良好的教育，极大的保证了从医人员的数目，也培养了专科的学生，满足了社会需要。

4.2.2促进了中医学术的发展

分科教学后，各科医生的分工更加明确，不同的学术流派和传承也如雨后春笋般不断出现，或是著书立说，或是行医救人，极大地推动了中医学术思想的发展，给中医学不断地注入新鲜的血液，并代代相传，即使战火纷飞也不曾摧垮中医的传承。同时中医学术发展过程中，各种学术门派和流派通过实践和传承，进一步提炼学术理论，总结学术经验，丰富学术体系，从而进一步发展了分科教育思想。

5　讨　论

古代医学分科对于现代医学的影响，因为清朝末年西学东渐，中西医存废之争已渐渐模糊不清，现代中医学的分科方式受到西医的影响较大，但古代的分科方式尚存于其中，大多数医院忽视了中医学本身的特点，分科方式一味照搬西医的思路，反而弄巧成拙，不利于中医发挥专长，也不利于西医参考借鉴，更使中西医无法互相沟通。对于临床，最重要的是疗效，而非囿于分科方式，中医院分科应当形成一个适应中医自身发展规律、有利于发挥专长、大部分患者可以准确就诊的分科方式。古代医学在漫漫历史长河中形成的具有生命力和自身发展特色的分科方式足以证明其具有相当的合理性和高度的历史价值，其中蕴含的内在发展规律值得我们思考、学习和借鉴。

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