刘晓楠，王　冰

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046)

马云枝主任医师是国家二级教授，全国名老中医，首届河南省名中医，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，师承我国著名脑病专家、中国工程院院士王永炎教授和北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授。

眩晕是指自感身体旋转，或自身感觉不转，但周围物体在转动。轻者闭目即止；重者如坐车船，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出等症状。据统计：眩晕的患病率为5%，占耳鼻咽喉科门诊的5%，占老年病门诊的81%～91%。中医学认为：眩晕的主要临床表现为头晕、眼花，病因有情志不遂、体虚久病、饮食内伤、失血劳倦及外伤、手术等，基本病机是风、火、痰、瘀上扰清空或精血不足、清窍失养，主要与肝、脾、肾3脏有密切关系。本病最早见于《黄帝内经》。《灵枢·海论》曰：“脑为髓海。”又曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景则强调痰饮是眩晕发病的关键因素。马教授认为：眩晕以虚证为多，实证为少；虚证主要是肝肾阴虚、气血亏虚、肾精亏虚等，实证多由痰浊瘀血阻滞、气机升降失常、上逆犯脑、痹阻清窍而成。此外，《黄帝内经》认为：情志的变动与五脏的机能有关，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“恐伤肾。”《素问·举痛论篇》曰：“恐则气下。”指出过度惊恐会使肾气不固，二便失禁，甚至出现昏厥、不省人事、神志错乱等症状。现代研究[1]亦表明：“恐伤肾”所致的小鼠中枢免疫器官胸腺及周围免疫器官脾脏均会受到影响而出现萎缩，影响机体的细胞免疫与体液免疫；“恐”还能影响白细胞系统的功能，从而导致体虚，使自然杀伤细胞的活性明显增强。马教授认为：眩晕与风、痰、瘀、虚密切相关，七情、五志也是其重要的致病因素。马教授临证治疗眩晕常采用健脾养血安神法、健脾化痰安神法和滋阴潜阳安神法。笔者有幸随师学习，现将马教授治疗眩晕的临床经验总结介绍如下。

1　气血不足之眩晕采用健脾养血安神法

《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳。”《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气与血的关系密切，气为血之帅，气能生血，气虚则易导致血虚。血为气之母，血虚则易致气虚。因此，“血气不和，百病乃变化而生”。年老久病，或妇女经带胎产，耗气伤血，导致机体气血亏虚，因脑为髓海、元神之府，气虚则清阳之气无法上承，血虚则精华之血不能上荣于脑，从而清窍失充、失养发为眩[2]。气血不足之眩晕临床常表现为精神倦怠，头晕目眩，面色苍白，身困乏力，气短懒言，遇劳则发，舌淡，苔薄白，脉细弱。治疗常选归脾汤或八珍汤加减。气虚为主者，重用黄芪、白术；血虚为主者，重用生地黄、当归、党参、炒白芍以养阴生津；气血不足又外受惊吓者，选用安神定志丸，轻者加入茯神、首乌藤、珍珠之类以收敛安神，重者加入朱砂、磁石以重镇安神。

例1患者，女，61岁，2016年5月10日初诊。主诉：头晕20年余，加重半年。患者平素体虚易感，20年前受凉劳累加之受到惊吓后常感头晕目眩，伴情绪低落、胸闷气短、惊悸汗出，时有畏寒怕冷、倦怠思卧，辗转多家医院进行诊疗，疗效均不佳。现症：食欲下降，睡眠一般，小便频数，大便可，舌淡，苔薄白，脉弦细。头颅CT检查结果无异常。西医诊断：椎基底动脉供血不足。中医诊断：眩晕，辨证为气血不足、心虚胆怯。治宜健脾养血安神。方用安神定志丸加减，处方：党参10 g，茯苓20 g，茯神20 g，制远志12 g，石菖蒲12 g，龙齿30 g，炙甘草3 g，知母10 g，煅珍珠母30 g，百合10 g，首乌藤30 g，盐益智仁10 g。16剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。二诊：头晕明显减轻，偶有心慌胸闷，睡眠质量有所改善。守方加减治疗1个月余，诸症向愈。

按本例患者乃老年女性，五脏俱虚，受惊过度，因惊恐伤肾,肾精亏虚，则脑髓失养，发为眩晕；肝肾同源，肾精不足，则肝血亏虚，疏泄失职，导致情绪低落；肝胆互为表里，胆主决断，“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”，胆汁疏泄不利，发为胆怯易惊；久病导致肾精不足，进而脾运迟滞，出现食欲不振；心肾不交，心失所养，则心悸汗出。安神定志丸加减方中龙齿重镇安神；远志、石菖蒲入心开窍，除痰定惊；茯神养心安神；茯苓、党参健脾益气；煅珍珠母镇心安神，平肝潜阳；首乌藤引导睡眠，清心安神；百合养心安神；盐益智仁温补肾阳；知母清热泻火，滋阴润燥；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补气养血安神之效。

2　痰湿中阻之眩晕采用健脾化痰安神法

《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”脾为生痰之源，久居湿地，涉水淋雨，导致湿邪困厄脾阳，津液传输不利；思虑耗神，元气亏虚，则脾气不足，生化乏源；饮食不节，嗜食生冷，损及脾阳，导致化生痰湿，阻于中焦，浊因不降，发为眩晕。痰湿中阻之眩晕临床常表现为头部昏蒙，身重如裹，流涎，胸闷呕恶，食欲不佳，倦怠思卧，舌体胖大、边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治疗常用半夏白术天麻汤主之。若痰湿郁久化热，则用温胆汤加入黄连以清化痰热；若素体痰湿内盛、又受惊吓所致眩晕，加入牡蛎、柏子仁、珍珠母以镇肝安神。

例2患者，男，38岁，2016年10月11日初诊。主诉：头晕5年余。患者平素性情急躁，嗜食烟酒辛辣，5年前因受到惊吓经常出现头晕耳鸣，伴惊恐不安。现症：面红口干，手足心热，心悸汗出，注意力不集中，夜不能寐，噩梦纷纭，舌体胖大、质暗紫，苔黄腻，脉弦。西医诊断：椎基底动脉供血不足。中医诊断：眩晕，辨证为痰浊内蕴、热扰心神。治宜健脾化痰安神。给予黄连温胆汤加减，处方：姜半夏12 g，竹茹12 g，麸炒枳实9 g，陈皮12 g，茯苓15 g，生姜6 g，炙甘草3 g，牡蛎30 g，煅珍珠母30 g，柏子仁30 g，黄连片6 g。20剂。每日1剂，水煎服。二诊：头晕、乏力减轻，饮食、睡眠可，但喜叹息，晨起口苦咽干，泛酸，舌质红，苔薄黄，脉弦。调整方剂为柴胡疏肝散加减，处方：北柴胡15 g，陈皮12 g，川芎15 g，醋香附15 g，麸炒枳壳9 g，炒白芍12 g，炙甘草3 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g。继服15剂，之后守方加减治疗3个月余，患者病愈。

按本例患者嗜食辛辣烟酒，损伤脾胃，酿湿生痰，郁久化热，痰热上蒙清窍，清阳不升，发为眩晕；患者受到惊吓，恐则气下，乃情志致病，过度恐惧伤肾，使肾气失固，气陷于下，惊则气乱，气之升降出入失常，导致心神不定，心无所依，神无所归，则见惊恐不安、心悸汗出、噩梦纷纭。黄连温胆汤加减方中半夏燥湿化痰，和胃止呕；竹茹清热化痰；陈皮辛温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；生姜调和脾胃，制半夏之毒性；甘草调和诸药；牡蛎敛阴潜阳；柏子仁、煅珍珠母镇心安神，平肝潜阳；黄连增强清热燥湿之效。全方不偏寒燥，有理气化痰、和胃之效，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰。二诊时，患者性情急躁，乃郁怒伤肝。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋、循少腹。若情志不遂，木失条达，可导致肝气郁滞，出现喜叹息、晨起口苦咽干、泛酸、舌质红、苔薄黄、脉弦。调整方剂为柴胡疏肝散加减，方中柴胡疏肝解郁，香附理气止痛疏肝，川芎活血行气而止痛，陈皮、麸炒枳壳理气行滞，炒白芍、炙甘草养血柔肝，首乌藤、合欢皮安神。诸药合用，共奏疏肝行气、活血止痛之效。

3　阴虚阳亢之眩晕采用滋阴潜阳安神法

《素问·至真要大论篇》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”[3]指出眩晕与肝关系密切。恼怒过度，肝阳上亢，则发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，郁而化火，使肝阴耗伤，肝阳上亢，化火生风，上扰清空，发为眩晕。阴虚阳亢之眩晕临床常表现为眩晕耳鸣，头部胀痛，遇怒加重，失眠多梦，五心烦热，手足汗出，腰膝酸软，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦。治疗常用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。若肝郁花火，加知母、栀子、黄芩以清热泻火；若肢麻震颤，重用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳。

例3患者，女，67岁，2016年9月18日初诊。主诉：头晕2个月余。患者2个月前因情绪激动出现发作性头晕，伴天旋地转、恶心呕吐、双耳轰鸣，随体位转换诱发或加重。现症：多梦易醒，二目干涩，咽干口苦，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者既往有高血压、脑梗塞病史数年，不规律服用吲达帕胺片(每日1片)，血压波动不稳。头颅核磁检查示：左侧放射冠区腔隙性脑梗塞。西医诊断：椎基底动脉供血不足。中医诊断：眩晕，辨证为阴虚阳亢、脉络瘀阻。治宜滋阴潜阳安神。方用天麻钩藤饮加减，处方：天麻15 g，煅石决明15 g，杜仲12 g，川牛膝10 g，黄芩6 g，首乌藤12 g，茯神15 g，益母草15 g，钩藤15 g，桑寄生15 g，炙甘草3 g，川芎15 g，炒僵蚕9 g，龙骨10 g，牡蛎10 g。10剂。每日1剂，水煎，早、晚温服。二诊：头晕减轻，仍感耳鸣较重。上方去益母草、僵蚕，加丹参30 g、磁石30 g，继服14剂，患者头晕明显改善，纳眠可。以上方为基础方随病情变化适当调整，合理调控血压，治疗半年后，患者情况良好，无明显不适。

按本例患者素有高血压病史，本属肝阳上亢， 女子八八天癸耗竭，肝肾阴亏，肝木失养，阴不制阳，阳亢化风，风阳内动，上扰脑窍，发为眩晕；肾气通于耳，肾精虚衰，髓海失养，则耳鸣、听力下降；肝气通于目，精血同源，阴血不足，目失濡养，则视物昏花、二目干涩；肝阳上亢，化火伤阴，煎灼津液，则咽干口苦；肝肾阴虚，阴衰阳盛，阴阳失交，则夜寐不安。复因中风病久，久病入络，兼有瘀血阻滞之象，故方选天麻钩藤饮平肝潜阳，清火息风；加丹参、川芎、炒僵蚕之品行气化瘀息风；肝肾阴虚为其本，故以杜仲、桑寄生滋补肝肾，治其本；阴不制阳、阳亢化风为其标，故以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风，祛其标；肝阳上犯脑窍，气血逆乱，佐以牛膝引血下行，兼有活血化瘀、补益肝肾之效；病久入络，瘀血内停，非虫类之品无以达，加僵蚕以加强搜剔络脉瘀滞之力。二诊时，去益母草、僵蚕，加磁石聪耳明目，丹参活血祛瘀。

4　小　结

马教授在治疗情志病所致眩晕时，常强调不可忽视患者的民族、年龄、性别、职业、工作及家庭环境等因素。虽然青年人的眩晕在临床上多见植物神经功能失调，而老年人的眩晕多由椎基底动脉供血不足所致，但不可一概而论，除外这些因素，每个患者都有其特殊性。马教授指出：临证时应辨证论治，随症加减；有些疾病较为复杂，常兼具多证，治疗时不可拘泥于教条，应灵活辨证，做到同病异治、异病同治。

[1]赵宏波，陈家旭，姜幼明.情志致病研究进展 [J].中华中医药杂志，2013，28(9)：2683-2685.

[2]张立双，康立源，江丰，等.张伯礼教授和法治疗眩晕经验[J].天津中医药大学学报，2015，34(2)：65-67.

[3]宋囡，王良辰，任艳玲.情志致病[J].实用中医内科杂志，2012，26(2)：74-75.