赵显超,宿长军,程金湘,胡晓辉

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停及白天嗜睡。夜间额叶癫痫(NFLE)是以夜间丛集性短暂运动性发作为主要特征的癫痫综合征。本文报告1例以夜间反复发作的窒息感致觉醒且伴夜间异常行为，最初疑诊为OSAS合并癫痫全面强直-阵挛发作，最终确诊为OSAS与NFLE共患的诊治分析。

1 病例

男，32岁，司机。因“睡眠中反复憋醒7年，加重1年”于2014年10月23日就诊于我院。患者7年来反复出现睡眠中突然憋醒，有窒息感，睁眼困难，伴单/双手拍头动作，面部表情痛苦状，每次持续约10 s后自行好转，每晚平均发生6～7次，发作时意识清楚，睡眠中有打鼾，张口呼吸，晨起后头昏、思维迟钝，多数发作后可回忆。1年前，妻子发现其睡眠中上述症状发作频繁，多达每5 min出现一次。熬夜、劳累或感冒后可出现夜间反复发作性呼之不应，双眼凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，全身抽搐，面色青紫，持续约1～2 min后继续入睡。既往7年前交通事故后昏迷，持续10 min，局麻下颌缝针处置。家族史无癫痫及异态睡眠病史。体质量指数(BMI)为29.7 kg/m2,无日间瞌睡主诉(Epworth嗜睡量表得分为2)。入院查体：大内科及神经系统查体正常。辅助检查：头颅MRI正常，鼻镜、喉镜检查正常，24 h EEG：发作同期EEG描记肌电干扰为主，发作后立即恢复正常，发作间期EEG未见异常。曾给予丙戊酸钠缓释片 0.5 g 口服 2/d(测定丙戊酸钠血药浓度正常范围内)后，夜间无目的坐起形式发作次数减少，每晚2～3次，未再出现全面强直-阵挛发作表现。 行视频多导睡眠呼吸监测(V-PSG)示(图1)：在整夜睡中频繁打鼾，同时存在伴有血氧饱和度变化的多次呼吸事件及夜间睡眠频繁觉醒。睡眠2期突然坐起，无规律反复摸头、眨眼，此时肌电增高，心率加快，呼吸节律不齐，血氧饱和度无变化，持续约21.5 s后清醒，诉有窒息感。整夜PSG监测示呼吸暂停低通气指数(AHI)为62.2，其中阻塞性呼吸暂停为273次，中枢性呼吸暂停为73次，混合性呼吸暂停为26次，以阻塞性呼吸暂停为主，夜间血氧饱和度最低达79%，提示重度OSAS，重度睡眠低氧血症。使用CPAP后V-PSG示：使用持续着正压通气治疗(CPAP)(有效压力为6～14 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)V-PSG结果示使用呼吸机治疗改善患者重度OSAS，重度睡眠低氧血症。在使用CPAP当晚，患者2次于睡眠2期出现上述症状。诊断：NFLE合并重度OSAS。给予持续正压通气治疗联合奥卡西平逐渐加量至0.3 g 口服，1 g/早、0.45 g/晚口服，测血药浓度为8.29 μg/ml(参考值范围为3～35 μg/ml)发作次数明显减少，每晚最多1～2次，多数无发作，无全面强直-阵挛发作。

图1 V-PSG示睡眠2期突然坐起，无规律反复摸头、眨眼，此时肌电增高，心率加快，呼吸节律不齐，血氧饱和度无变化，持续21.5 s后清醒

2 讨论

本例患者以睡眠中反复窒息感为主诉，PSG检查示AHI为62.2，但发作前无呼吸事件，发作期及发作间期无痫性放电或慢波活动。行CPAP滴定当晚，仍有发作事件，提示患者除OSAS之外共患有其他疾病，但其辅助检查结果均为阴性，导致诊断过程中的初期诊断未明。患者症状的重复性、刻板性、短暂性、发作性，提示是否为癫痫的特殊类型，最终诊断为NFLE，给予奥卡西平后症状显著改善。仅表现窒息感的NFLE少见[1]，常伴随自主神经症状出现，如恶心、呕吐等上腹部不适感，常提示岛叶起源[2]。

NFLE的患病率为1.8/100 000[3]，发病年龄高峰为儿童和青少年，家族性及散发性临床表现大致相似[4]。患者一般有家族史，呈常染色体显性遗传，多表现出常染色体显性遗传的特征，又被称为常染色体显性遗传性夜间发作性额叶癫痫。常见的明确病因包括局限性脑皮质发育不良，脑外伤，基因变异。但大多数患者无家族史及明确病因，本例患者不排除由既往脑外伤所致。

发作主要在夜间非快速眼动睡眠期睡眠中，快速眼动睡眠期也可发生。典型的NFLE发作前可有先兆，但常无特异性，有时可有窒息感；癫痫发作具有高度个体特异性、刻板性的行为表现，突发突止，持续时间短(<2 min)，但当出现长时的、复杂性过度运动表现时，时间可>2 min。最常见的临床表现以“过度运动性”为主要特点：四肢过度运动如骑单车样动作、踢脚、跑跳；躯干性运动如摇摆、扭动身体；常伴有自主神经系统表现，异常发音及颜面部表情异常；伴/不伴有头眼斜视的非对称性的强直/肌张力障碍性癫痫发作。意识部分性或完全性存在[4-5]。Provini等[4]根据NFLE运动发作的强度、持续时间和特征将其分为3个亚型：阵发性觉醒、夜间阵发性张力障碍及发作性夜间游荡。本例患者符合阵发性觉醒，表现为患者在睡眠中突然从床上坐起，反复用手拍打头部，表情惊恐，睡眠中偶伴尖叫，持续时间短暂(每次15～21 s不等)。

NFLE的发作期及发作间期EEG一般正常[6]。头颅CT、MRI等多正常。发作间期PET可发现局灶性额叶低代谢。V-PSG可发现睡眠结构的片段化及整夜睡眠中多次事件的发作，多用于鉴别诊断[7]。常需要与其他夜间睡眠行为异常相鉴别，如觉醒障碍、快速眼动睡眠行为障碍 、“重叠性”异态睡眠、节律性运动障碍、周期性肢体运动、睡眠惊跳、OSAS、精神心理性非痫性癫痫发作、夜间急性焦虑发作[5]。卡马西平被公认为首选药物治疗[4]，20%终止发作，48%发作次数显著减少[6]，也可使用奥卡西平，托吡酯和乙酰唑胺。当出现难以控制的癫痫发作，夜间片段化睡眠和日间瞌睡，可尝试手术治疗[6]。由于夜间睡眠行为异常具有多种多种形式及病因，夜间额叶癫痫更易误诊、漏诊，相关辅助检查的结果为阴性时，临床更需注意鉴别。

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