任星儒 梁小波

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，在中国，低位直肠癌占70%～80%［1］，手术是现阶段治疗直肠癌的唯一根治性手段，但术后局部复发率高达30%［2］，25%～100%男性患者发生完全或部分勃起功能障碍［3］，19%～59%的患者丧失射精功能［4-5］，排尿功能障碍率为 7%～70%［6-7］。1982年 Heald教授首次提出直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME），患者行TME术后局部复发率可降低到l0%以下［8］。该术式可以进一步降低术后的局部复发率故成为国际公认的直肠癌根治术金标准。TME术后引起的患者术后排尿和生殖功能障碍明显下降，泌尿功能障碍的发生率为0%～27%，性功能障碍的发生率为11%～55%［9-10］，仍严重影响患者术后生活质量。随着人们生活水平的提高，人们对术后生活质量的要求进一步增强。日本学者土屋周二［11］1982年首次将保留盆腔植物神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的理论引入直肠癌根治术中。

过去对于盆腔植物神经的研究报道绝大多数源自成年人的解剖研究，与成人相比，胎儿的神经相对周围其他结构更厚，骨盆结缔组织发育得不够精细，和周围结缔组织相比盆丛神经相对更突出［12］，显示得更清楚，胎儿神经与周围结构良好地相隔，它们的形态关系可以更精确的确定［13-14］。对胚胎植物神经的研究，除了最初Walsh和Donker［15］进行了关于男性胎儿和新生儿海绵状神经的分布研究，于这之前的文献就只有对胎儿自主神经早期发育的描述［16-17］。20世纪80年代，Baljeth等［17］对胚胎盆腔植物神经的走行第一次进行了初步系统的研究，进一步加深了人们对盆腔植物神经的了解。

一、盆腔植物神经的胚胎发育

植物神经系统起源于外胚层，由神经管和神经嵴分化而成。在胚胎的3～4周，神经管两侧的神经嵴形成，进而形成外周神经系统。Słabikowski等［18］在胚胎研究中发现盆丛最初出现在胚胎发育的第5周，这略早于Alsaid等［19］的发现，他认为胎儿盆丛的第一个神经节出现在胚胎发育的第6周，逐步演化最终形成盆丛；Kimmel等［16］认为初始的盆丛只能被认为是几个神经源性的原始神经细胞。在胚胎发育的第6周，盆内脏神经已经可以在胚胎中被识别，它们起源于第二、第三和第四骶神经，并在到达骨盆丛之前终止于盆腔间质；随着胚胎的发育，在第6周中期，盆内脏神经延伸并加入盆丛［16］。在胚胎发育的第7周，腹下神经节形成，Arango-Toro等［20］认为此时才能真正从解剖学上定义其为丛，他在此时的胚胎研究中进一步确认盆内脏神经仅由S2、S3和S4构成，且并没有S1和S5的参与。在胚胎发育的第8周末，盆丛具有与成年人相当的排列，在胚胎发育的后期盆丛未发生明显的位移与变形［13，20］。

二、胚胎盆丛神经的解剖形态

在13周左右的胚胎研究中，发现胎儿盆丛呈不规则多孔的扁平三角形，具有两个面：内侧面和外侧面；三个边：前、后、下边；三个角：后上角、前下角和后下角。它的前上部分更加紧凑而后下部分更加多孔，它的边缘呈不规则锯齿状［21］。这不同于在成人盆丛研究中描述的经典四边形形状［22］，Arango-Toro等［20］和 Hounnou等［21］在胚胎中也发现了这一三角形构型。而Alsaid等［19］和Fritsch［13］的胚胎研究则支持胎儿盆丛是类似于成年人的经典四边形形状。Alsaid等［19］认为这种盆丛构型的不同可能是基于胚胎神经的可塑性，盆丛对骨骼和盆腔内脏结构的适应性可以解释这种形状的变化。Fritsch［13］发现，虽然盆丛从整体看呈四边形，但在阴道或前列腺水平的神经丛则呈现出更类似三角形的形状。

胎儿盆丛整体呈现为神经纤维和神经节神经细胞的混结体，神经纤维的走行方向主要是纵向也伴有少量的横向纤维。在胎儿盆丛中散在分布着大小不等的神经节，在盆丛的前部和上部神经节较密集。在女性胎儿中，大的神经节位于子宫颈和阴道穹窿侧方；而男性胎儿在精囊附近。

三、盆腔内神经相邻组织及器官的发育

Hounnou等［21］发现在胚胎发育的早期（约13周），直肠结构已经显示得很清楚，肛膜已经消失。胚胎早期可以清楚地看到腹膜及分化良好的输尿管和膀胱；脐动脉和髂动脉的血管壁较厚且层次分明。在女性胚胎中，子宫腔已经形成，中肾旁管之间的融合隔膜已经消失；卵巢和输卵管仍然位于子宫上方。此时，脊髓位于狭小的中央管内，由分化良好的白色和灰色物质构成；脊柱融合过程尚未完成并且骶前孔很宽。早期胎儿的骶骨和尾骨呈软骨性质，骶骨与尾骨之间的夹角呈锐角；随着胚胎的发育，骶骨和尾骨形成的夹角不再那么尖锐。盆膈的漏斗构型大约在14周左右完成［23］。胎儿盆腔的结缔组织在早期胚胎尚未开始发育，在胎儿发育中期约19～28周时，结缔组织逐渐开始分化，此时在胎儿中可以看到早期的骨盆筋膜。盆腔脂肪组织不够丰富，结缔组织间隔清晰可见。

四、胚胎盆腔植物神经走行

上腹下丛在主动脉分叉之后，其神经纤维在髂总动脉前表面分布，并且其中一些纤维包绕肠系膜下动脉和直肠上动脉。大多数神经纤维位于髂内，左侧较有优势［19］。OʹRahilly 等［24］在约 8 周的胚胎中观察到神经丛分布于L5至S5水平。Hounnou等［21］发现在13周胚胎的盆腔切片中观察到神经丛从S2延伸到S5水平，在S2～S5的横切片上发现，盆丛的分布面积占直肠的30%，子宫的93%，膀胱的71%和脊柱的29%。胎儿盆丛分支于各个器官，其终末部分在尾部方向会聚，最终通过盆底。

（一）直肠支

盆丛从前下角发出神经并走行到到直肠后壁和肛门括约肌，形成直肠下丛。胚胎解剖中发现，腹下神经和盆腔内脏神经逐渐汇合，与直肠侧壁紧密接触，Fritsch［13］发现这些神经位于直肠外膜外侧和疏松结缔组织内侧间的结缔组织中。通常成年人的盆丛大部分位于直肠的外侧，而在胎儿中盆丛大部分位于直肠和腹侧相邻结构之间。因此，它相对成人，位置更靠近腹侧。在直肠-子宫或直肠-膀胱陷凹的下部，盆丛与直肠前侧壁紧密相关，下缘与肛提肌相连。在由肛提肌、直肠和前列腺或阴道围成的小三角形空间中，神经丛伴随肛提肌逐步深入。

（二）子宫支

胚胎盆丛的头部位于直肠子宫陷凹的外下方，盆丛的子宫支沿着子宫动脉进入子宫颈。根据子宫阔韧带的长度，盆丛神经或多或少地并入子宫。如果韧带较长，子宫和神经之间存在一定的距离。相反，如果韧带较短，下腹神经或骨盆丛与子宫可能贴得更近。盆丛的前部和下部沿着子宫颈外侧和阴道的背外侧边缘走形，向下到达盆隔。它们也被封闭在由肛提肌、直肠和阴道围成的小三角形空间中。

（三）精囊、前列腺支

盆丛神经与男性胎儿前列腺的位置与女性胎儿阴道的位置相对应。在精囊的近段部分，盆丛的传出神经纤维被分成两组：一组在精囊和直肠筋膜之间；另一组在精囊和前列腺侧方，后方的神经纤维更为密集。精囊腺的头部几乎被神经丛所覆盖，两者之间的连接相当紧密。与精囊的联系所不同的是，前列腺所接触的盆丛被纤维结缔组织所包裹。在前列腺和尿道括约肌水平，丛的三角形形状消失，走向阴茎海绵体的神经纤维，位于尿道括约肌的外侧，其中一些连接到阴茎背神经，在该水平出现的神经穿过盆隔。

（四）尿道括约肌支

盆丛神经从前下角发出的传出神经在前方达到膀胱和尿道括约肌，并在5点和7点方向穿透膀胱颈的后-侧面。它们随后分散到膀胱-尿道连接组织中。

Lunacek等［25］在研究中发现前列腺和膜尿道区域的神经纤维在3点和9点之间遍布尿道，而不仅仅只出现在尿道的侧面。海绵体神经在横纹括约肌和膜尿道区域的走行在所有标本中是一致的。Ω型（欧米加型）横纹括约肌的背中线位置是唯一没有神经纤维的区域。在所有胎儿和成人标本中都是如此。在前列腺的尾部，神经从侧面和背面到达膜尿道。只有括约肌的背中线区域不包含神经纤维。

（五）男女性的神经血管束（neurovascular bundle，NVB）

1. 男性NVB：盆丛尾部发出的海绵体分支在前列腺囊和Denonvilliers的筋膜外移动，这些分支走行在前列腺，肛提肌和直肠之间的三角形空间中，海绵体神经和相邻的血管形成位于前列腺和肛提肌之间的“NVB”［15］。在胚胎发育的早期阶段海绵体神经的原始走行可以看得很清楚，因为前列腺在10周龄胎儿中还没有开始发育。海绵体神经向下从侧面和背面向后期才开始发育的前列腺和膜尿道走行。在妊娠10周后前列腺开始发育；由于前列腺的生长及体积的增加，海绵体神经进一步向前和向侧面移行。神经纤维和血管越来越多地沿着前列腺囊的凸面分散，因此形成凹形（如“窗帘”）的神经血管束，即男性NVB。

2.女性NVB：相对于男性神经血管束和海绵状神经而言，对女性勃起体的自主神经支配仍然知之甚少［26］。Moszkowicz等［27］在对 5个从妊娠18周到31周的人类女性胎儿研究后证明了女性NVB的存在，发现女性NVB的大多数终末纤维会聚在前庭球上。和男性NVB相对应，女性盆丛神经发出分支后走行在阴道、肛提肌和直肠之间的三角形空间中。女性NVB是盆丛神经的前下终末部分，它沿着阴道的后外侧然后向侧面延伸沿途发出三个侧支：向前到尿道括约肌（尿道丛），向前外侧到阴蒂海绵体（海绵体神经）和向后外侧到前庭球（海绵神经）。

五、总结

盆腔植物神经最早出现于胚胎发育的第5周，但初始的盆丛只能被认为是几个神经源性的原始神经细胞；随神经的不断发育演化，在第6周时可以观察到胚胎中的盆内脏神经；第7周腹下神经节的出现标志着解剖学意义上的盆丛真正形成；在胚胎发育的第8周末，盆丛具有与成年人相当的构型，且不随着胚胎的后期发育而发生明显的位移与变形。由于胚胎神经的可塑性和盆丛对骨骼和盆腔内脏结构的适应性，胎儿盆丛可以呈现为三角形或四边形两种构型。胎儿盆丛整体来看呈现为神经纤维和神经节神经细胞的混合体，神经节较分散地分布在胎儿盆丛的任何地方。胎儿盆腔植物神经与周围组织结构相比更为粗大，不够丰富的脂肪组织及不太精细的结缔组织，使盆腔植物神经拥有更高的辨识度，为系统、精确地了解盆腔植物神经的走行及分布提供了更好的途径。