黎向荣

【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）02-0-01

1.前尿道损伤：

1.1 损伤机制：尿道球部损伤占85%，多为骑跨伤所致，其他损伤机制有枪伤和刀伤等。膀胱镜检查也是球部尿道损伤的原因之一，长期留置尿管也可造成球部尿道感染而致损伤，主要由于长期留置尿管后球部尿道分泌物容易存积。慢性炎症可造成前尿道慢性损伤而广泛狭窄，此外阴茎折断者 15～37% 合并尿道悬垂部的损伤。

1.2 骑跨伤临床表现及诊断：有明确的外伤史，患者常表现为尿痛、血尿、或排尿困难甚至尿潴留现象，会阴部常有瘀伤，严重者伴阴囊血肿，此时多伴有骨盆骨折，尿道造影可显示造影剂外渗，盆骨平片帮助了解有无骨盆骨折。

1.3 骑跨伤的处理原则：首先诊断性留置尿管，如尿管能顺利置入者常为尿道挫伤，留置尿管 2 周多数能愈合；如尿管不能置入者，切忌强行置入，此时多提示球部尿道损伤严重，需手术修补。如患者为多器官损伤，病情严重者，建议耻骨上膀胱造瘘， II 期再评估并决定治疗方案。尿道损伤严重，患者一般状况允许者，可经会阴球部尿道清创、行端端吻合术，以恢复尿道的连续性。球部尿道枪伤和刀伤的处理原则同骑跨伤。但一旦出现枪伤跟刀伤最好还是进行开放手术。

1.4 膀胱镜损伤球部尿道的处理及预防：膀胱镜损伤球部尿道多因镜鞘置入过深并试图通过尿道第二弯曲处，或膜部尿道痉挛或前方尿道狭窄强行插入所伤，遇阻力后出现尿道出血或镜鞘有血提示球部尿道可能损伤。一旦损伤球部尿道，尽快完成膀胱镜操作，留置尿管 10 天左右即可。预防：镜鞘置入遇阻力时不宜强行插入，应变换角度，寻找无阻力置入机会；反复尝试失败时可在直视下置入膀胱镜。

1.5 慢性炎症致尿道狭窄的处理：淋球菌性尿道炎及包皮炎或留置尿管所致的慢性炎症可导致尿道损伤，表现为尿道炎症性狭窄，一般发生在前尿道阴茎部及舟状窝。淋球菌性尿道炎及包皮炎常造成前尿道远端长段狭窄，通常尿道定期扩张即可，必要时需要行尿道成形术。留置尿管者损伤部位常在尿道球部，患者常主诉拔除尿管后尿线逐渐变细，通常尿道内切开即可解决。预防：对炎症引起尿道狭窄应迅速彻底治愈可能存在的感染，包茎合并感染者应控制感染后行包皮环切术，留置尿管者应每天定期挤压尿道，防止炎症渗出在球部滞留。

2.前尿道损伤的随访和合并症诊治：

2.1 骑跨损伤及术后尿道狭窄合并症的处理：骑跨伤患者，无论是留置尿管或经会阴手术修补，术后均可能存在尿道狭窄。因为尿道愈合以后瘢痕存在造成尿道的狭窄，拔除尿管近期，患者常感觉排尿通畅，但并不意味患者将来不会出现再狭窄。术后随访时间通常安排在拔除尿管后2周，3个月，6个月及1年。复查内容包括：自觉排尿状况，尿流率及残余尿量测定，一旦患者主诉尿线逐渐变细，即应开始定期尿道扩张治疗。

2.2 前尿道狭窄尿道扩张术：进行尿道扩张开始每周一次尿道扩张，直至每次随访时患者排尿通畅或尿流率无变化，即可延迟至2周一次尿道扩张，以此类推直至患者每月一次尿道扩张后并无明显尿线变化或尿流率改变。尿道扩张的技巧：多采用金属尿道探子，尿道探子进入狭窄远端即可，无需每次进入膀胱以避免后尿道损伤，鼓励采用软性尿道探子，此种好处为软性材质，且不易造成比较严重的假道的形成。软性探子都有侧孔，如果进入狭窄段的后尿道会有尿液的流出，准确判断是否进入膀胱。尿道扩张应逐渐增加尿道探子直径，直至可置入F24探子顶住尿道的狭窄段以后。如尿道状况复杂，为防止尿道扩张所致的损伤，可采用留置尿管，每周更换大一号尿管，直至可置入F24尿管，常称尿道软扩张。

2.3 前尿道狭窄尿道内切开术：用于前尿道1～2厘米长段的尿道狭窄，同时狭窄处应能通过导丝，沿导丝完全切开狭窄处瘢痕即可。该手术目的是为术后尿道扩张提供方便，仅靠此手术并不能完全解決尿道瘢痕性狭窄，术后一般留置尿管 2 周即可，拔除尿管后处理同尿道扩张术。术前及术后一定要告知患者术后定期尿道扩张术的重要性。

3.骨盆骨折致尿道膜部损伤的诊治

3.1 尿道膜部损伤急诊处置：尿道膜部损伤属于急诊范畴，患者常为多器官损伤，首先了解和维持患者的生命体征。骨盆平片了解骨盆骨折的严重程度。如患者出现排尿困难甚至尿潴留、血尿等提示尿道损伤。体检应进行前列腺指诊，如前列腺上移或活动明显，提示膜部尿道完全断裂。如果患者病情允许，可先试行尿管置入，能成功置入尿管则留置尿管4周，避免探查手术。如尿管置入不能，提示这个膜部损伤，没有连续性，则应急诊行尿道会师术，术后留置尿管4周以上。如患者病情不允许，有多器官的损害休克，则应急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱。等到患者的一般情况恢复以后再进行二次的尿道会师术。

3.2 尿道膜部损伤的特殊性：尿道膜部为尿道括约肌的主要部位，该部位损伤易造成尿道括约肌的损伤，膜部尿道瘢痕化，均为造成术后完全性尿失禁的主要因素；膜部尿道的损伤也极易伤及勃起神经而引起阳痿：尿道会师术是目前常用的治疗尿道膜部损伤的手术。 尿道会师术可能存在的问题有：尿道会师术本身并未对尿道进行端端吻合，术后尿道膜部瘢痕形成的可能性很大，也容易出现尿道狭窄。该部位尿道狭窄即使内切开也难以解决尿道膜部瘢痕化的问题，即术后很难避免尿失禁的发生。

3.3 膜部尿道瘢痕性狭窄的手术选择：可以采用：尿道内切开术加术后定期尿道扩张；尿道内切开术加尿道内植皮术（可采用包皮或阴囊游离皮管）；经会阴膜部尿道成形术（球部尿道套入术）。尿道狭窄手术较复杂，依据经验，根据病人的不同情况来选择手术的方式。如尿道段较短的建议采用冷刀镜内切开加术后的尿道定期扩张术。对于尿道狭窄段较长的，尤其是前尿道的，建议采用狭窄段切除端端吻合术，恢复尿道连续性。对于尿道狭窄过长者，在尿道瘢痕段切除后，两断端直接吻合比较困难的情况下，可以采用游离包皮或阴囊代替或者游离皮管代替修补，吻合代替尿道。膜部尿道狭窄手术，应充分认识到术后尿失禁发生的潜在危险性，术前需要和患者及其家属充分沟通。对于膜部尿道的狭窄治疗原则，应该先解决尿道狭窄，再治疗尿失禁。