杨晓泉 钟敏儿 吴斌

结肠癌是常见的消化系统肿瘤，发病率在我国呈逐年上升趋势，手术切除是首选治疗手段。腹腔镜技术用于结肠疾病治疗已有近30年历史，因其具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势［1］，已经被认为是结肠癌手术治疗的常规手段。近年来多个结肠癌腹腔镜切除与开腹切除的多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果均支持腹腔镜技术用于结肠癌的治疗［2］。根据美国癌症联合会/国际抗癌联盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC）提出的TNM分期标准，T分期为T4a或T4b的结肠癌都被认为是局部晚期（T4a：肿瘤穿透脏层腹膜；T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构），占总体的15%～20%［3］。既往比较结肠癌腹腔镜术式和开放术式的多中心RCT研究均将T4期的患者排除在外［4］。由于缺少RCT循证医学证据，腹腔镜技术能否用于治疗T4期结肠癌仍然存在争议［5］。将腹腔镜技术用于治疗T4期结肠癌，在其安全性和可行性的评估上是不完善的，有许多问题值得进一步探究。通过对相关研究的解读，本文将从肿瘤学结果、围手术期与长期的获益以及中转开腹率等方面展开综述。

一、腹腔镜手术的肿瘤学结果

目前指南认为T4期结肠癌只有达到整块切除、环周切缘阴性，才能被认为是根治性的手术，因此，肿瘤学结果评估是最受关注的焦点。目前主要通过以下两个指标来评价肿瘤学结果：（1）R0切除率；（2）足够的淋巴结送检数量。

2005年发表的COLOR研究结果显示，30例T4期结肠癌患者全部接受中转开腹手术，其中6例手术为R1切除（20%），同为该研究中的350例T3期结肠癌患者仅有4例为R1切除（1.1%）［6］。随着腹腔镜手术器械和手术技术的进步，不少术者将腹腔镜技术探索应用于T4期结肠癌。2017年，Feinberg发表的一篇meta分析的结果显示：腹腔镜组与开放组相比较，两组切缘阳性率没有显著差异（OR，1.16；95%CI，0.58～2.32），并指出了腹腔镜技术在治疗局部晚期的结肠癌中，并没有对整块切除的原则产生影响［7］。Kim等［8］报道的一篇回顾性分析纳入了117例T4期结肠癌患者，其中51例接受腹腔镜手术，66例接受开放手术。腹腔镜手术R0切除率为96.1%，开放手术的R0切除率为95.5%。Elnahas等［4］使用美国国家外科学数据库的资料对T4期结肠癌的切缘阳性率的进行回顾分析，结果发现腹腔镜组和开放组的切缘阳性率差异并无显著统计学意义（OR=1.10，P=0.54）。Vignali等［9］报道的一项比较腔镜手术与开放手术肿瘤学结果的回顾性分析中，腹腔镜组淋巴结送检数量为20.5±10.1，开放组淋巴结送检数量为22.3±13.4（P=0.37）。虽然腹腔镜组送检的淋巴结在总数上略少于开放组，但是20枚送检淋巴结，在数量上仍然超过NCCN指南要求的至少送检12枚淋巴结。

不论是开腹手术，亦或是腹腔镜手术，最重要的是取得满意的肿瘤学结果，并且这也是影响患者长期预后的关键因素。现有的回顾性研究结果显示肿瘤切缘的评估与送检淋巴结的数量在腔镜组和开放组差异无明显的统计学意义［10］，腹腔镜手术治疗T4期结肠癌不应被认为是禁忌证。

二、患者围手术期及长期的获益

关于围手术期的获益，外科医生更多关注的是手术时间、手术出血量以及术后的恢复相关指标（包括术后排气时间，恢复正常饮食时间，住院时间等）。因为缺少针对T4期结肠癌的RCT研究，一项非随机且使用倾向性匹配得分（propensity score matching，PSM）设计的试验被认为是目前较高的证据等级。该研究纳入2005年至2014年间237名T4期的结肠癌患者，经过PSM后，腔镜组和开放组各纳入106例患者。研究结果显示：腹腔镜组与开放组相比，腹腔镜组的手术时间延长，出血量增多（220 vs. 190 min，P＜0.0001；116 vs. 150 mL，P=0.002）。在术后排气时间、恢复正常饮食时间以及术后住院时间上，腹腔镜手术依然保留有优势［5］。

目前有少数文献讨论T4期结肠癌腹腔镜手术和开放手术术后并发症发生率的问题，大多结果表明两组之间差异无明显的统计学意义［9］。近来，Bellio等回顾性研究结果显示腹腔镜组比开放组术后并发症发生率低（25.6% vs.52.6%；P=0.020）［11］。由于这些回顾性研究样本量较少，所以腹腔镜手术发生吻合口漏、吻合口出血、伤口感染等术后并发症的概率是否升高或降低，目前尚无法得出客观的结论。

既往腹腔镜手术治疗T4期结肠癌，因较高的早期复发风险而被认为是禁忌的。但在Shukla发表的一项中位随访时间为73.3个月（34.8～144.7）的研究中，不论是在吻合口处的原位复发，亦或是腹膜、肝脏、肺脏的远处转移，都没有表现出显著差异，并且腹腔镜手术也没有增加术后死亡率［12］。另外一项Chan等［13］报道的研究中，局部复发与远处转移差异均无显著统计学意义，局部复发（RR 0.99,95%CI，0.96～1.02，P=0.477），肝脏转移（RR 1.19，95%CI，0.51～2.82，P=0.684）， 肺 脏 转 移（RR 1.20，95%CI，0.50～2.87，P=0.678），腹膜转移（RR 1.22，95%CI，0.51～2.95,P=0.653）。

长期获益的比较指标为5年无病生存期（diseasefree survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。Kalver等［14］进行腹腔镜治疗T4期结肠癌的meta分析，在2012至2017年间发表的13项观察性研究中，1 217名患者行腹腔镜手术，1 357名患者行开放手术，两组间的比较结果差异无明显统计学意义：5年DFS相对危险度值为1.04（95%CI：0.95～1.15）；5年总生存期相对危险度值为1.05（95%CI：0.98～1.12）。

三、腹腔镜手术中转开腹的概率

Jayne等人发表的研究结果显示，接受中转开腹手术患者比接受腹腔镜手术患者的术后并发症发生率高（69%vs. 47%，P=0.002）［15］，另外中转开腹患者有较高的输血概率，更长的手术时间及住院时间［16］。既往的研究中，T4期结肠癌腹腔镜手术中转率将近50%，造成中转开腹的主要原因有切缘不完整、肿瘤固定以及不可控制的出血等。近年的研究显示T4期结肠癌的腔镜手术中转率在7.2%～24.75%之间［5，14］。通过完善术前评估，合理地选择腹腔镜手术适应证，以期望进一步降低腹腔镜中转开腹率。

四、cT4b期结肠癌的治疗选择

对于cT4b期结肠癌患者，遵循2017版NCCN指南，可以选择FOLFOX或CAPEOX方案进行新辅助治疗。

因为cT4b期结肠癌侵犯其他组织或器官，常常需要多器官联合切除，使得手术难度增大。Kalver等2017年发表的一篇meta分析中将T4a与T4b分开讨论，结果显示pT4a腹腔镜组和开放组R0切除率差异无显著统计学意义，均为94%（RR 1.00，95%CI：0.97～1.02，P=0.75）；pT4b 腹腔镜组和开放组R0切除率同样差异无显著统计学意义，分别为91%（腔镜组）、93%（开放组）（RR 0.99，95%CI：0.92～1.05，P=0.68）［14］。目前的文献报道都局限于回顾性分析，外科医生在选择手术方式的时候，会倾向性地将复杂的T4b患者进行开放手术，造成分配偏倚。

一般认为，cT4b期结肠癌在以下情况时腹腔镜手术操作困难：1.结肠肝曲肿瘤累及十二指肠、胰头或右肝；2.左半结肠癌累及脾脏或左肾；3.乙状结肠、直乙交界部肿瘤较大且固定时，或累及膀胱、左侧输尿管；4.结肠系膜根部融合肿大淋巴结，腹膜后及系膜根部血管受累。并不是所有cT4b期结肠癌都为腹腔镜手术禁忌证，受累器官相对容易切除的可选择腹腔镜技术。譬如肿瘤单纯侵及腹壁、仅累及胃大弯或部分小肠的患者，可以考虑进行腹腔镜手术。

总之，在当前快速康复的大背景下，从腔镜辅助到完全腹腔镜技术，从二维腹腔镜到三维腹腔镜，微创技术已经在结肠手术中得到广泛的应用。在保证不影响患者OS和DFS的前提下，进行规范安全以及有效的微创手术，能够减少创伤、改善生活质量。对于T4a期结肠癌，腹腔镜手术是安全的；对于需要多器官联合切除的T4b期结肠癌，腹腔镜技术并不像T4a那样适合。T4期结肠癌是否适合腹腔镜手术有待于相关的RCT研究结果，在循证医学上取得证据支持。