张晓萌 陈建海

（四）方案4: 评估患者初次肩关节置换术后的疼痛（可疑感染）

放射成像后的附加成像包括骨髓炎和化脓性关节炎在内的感染是全肩关节置换术后一种罕见但严重的并发症，发生率为0.7%～2.9%，在男性患者及年轻人群中更为常见［2,46-47］。据报道，20年内无感染的概率为97%。潜在的发病条件可能包括类风湿性关节炎、使用皮质类固醇、糖尿病、关节内反复注射类固醇和既往肩关节手术史［46］。反式全肩关节置换术后感染发生率较高，为0.8%～10%［48］。这种高发病率的原因包括手术时间长、手术过程困难、较大的死腔、既往多次手术史和患者高龄［48］。

1.穿刺抽吸术：当临床上怀疑肩关节置换术后感染时（有或没有感染的影像学证据）应考虑采用肩关节穿刺抽吸术，以避免由于感染未治疗而导致软组织和骨的破坏性改变。肩关节穿刺抽吸术可在透视、超声、核磁共振和CT引导下完成。如果有临床指征或要求评估感染是否侵犯临近滑囊形成窦道或脓肿，可于穿刺抽吸术后在透视或CT下完成关节造影术［24］。

2.骨显像：核素显像用于假体周围感染的评估一直局限于对髋、膝关节置换术，但近年来各种临床研究建议将该方法用于肩关节置换术［8,49］。99m锝三相骨扫描显像是正常放射学检查中诊断感染灵敏度较高但特异性较低的方法，这是因为其成像发现可与其他异常如机械性松动和骨溶解相重叠［8］。此外，在关节置换处可以看到增加的“异常”摄取，与骨重塑有关，术后持续1年。99m锝三相骨扫描显像在评估假体周围软组织感染脓肿形成方面也受限制。在评估假体周围感染时分离的铟标记白细胞检查是一种骨显像。采用核医学成像评估假体周围感染，目前只局限于髋、膝关节，但有趣的是临床中有文献报道亦可适用于感染的肩关节置换。相对于普通影像学检查来说，99m锝的三相骨扫描成像在普通的X线系列片中是诊断感染的一种高度灵敏的检测方法，但特异性低，其原因是在这些异常表现中常有影像重叠［8］，如机械松动及骨溶解。此外，术后1年在关节置换的部位可以看到与骨重塑相关的吸收增加量［8］。当出现脓肿时，99m锝的三相骨扫描成像也只局限于假体周围软组织。铟标记白细胞显像是用于评估关节假体周围感染的一种灵敏但非特异性的技术。该技术与99m锝硫胶体骨髓显像和骨扫描显像协同应用时可增加其特异性［21-22］。如果铟标记白细胞和硫胶体显像都进行，后者的组合可能是无效的［21-22］。

3. CT扫描：CT扫描去金属伪影技术可以阐明病灶在X线的表现，进一步缩小疑似假体感染患者鉴别诊断的范围并辅助术前计划［2］。CT扫描对去除组件和清创后的感染患者更为重要，因为它有助于量化可用于翻修手术的剩余骨量［2］。CT扫描也可以用来评估周围软组织感染，并有助于计划影像学引导下的关节穿刺抽吸术。静脉注射造影剂可改善对邻近软组织积液、脓肿和窦道的评价。

4.核磁共振成像：核磁共振成像去金属伪影技术在诊断和评估假体周围感染方面起到了有效作用［14-15］，特别是当其他方法无法确诊时。核磁共振成像可以显示假体周围感染的骨与软组织异常［16,50］。核磁共振成像可以显示骨髓水肿并提示骨髓炎。它可以显示骨髓炎引起的骨破坏，这在X线片上难以被引起注意。核磁共振成像也可以显示关节积液、相邻软组织水肿和多房性脓肿。静脉造影的使用改善了相邻软组织液体收集、脓肿和窦道的评估。

5.超声检查：肩关节置换术后的超声检查越来越多地被用于假体周围感染后关节积液和周围软组织感染的评估。超声检查可用于评估关节积液、滑囊扩张和包括脓肿在内的周围软组织感染征象［18,49］，这些需要通过穿刺抽吸并化验来确定感染存在及其潜在的微生物。超声检查有助于评价周围软组织感染并计划影像学引导下的关节穿刺抽吸术，以避免软组织感染处的细菌在无菌的关节液中定植。超声检查的限制因素是患者的体型。

评估患者初次肩关节术后的疼痛：可疑感染（放射成像后的附加成像）放射成像后的附加成像见表4。

（五）方案5:评估患者初次全肩关节术后疼痛（可疑骨折）放射成像后的附加成像

肩胛盂和肱骨干在术中和术后均有可能发生假体周围骨折。与手术技术相关的并发症如过度磨除骨质或敲击，是术中骨折最常见的原因，发生率为2.1%［5］。术后报道假体周围骨折的发生率为1%；患者的其他医疗合并症（使用Deyo-Charlson指数评估）被认为是重要的危险因素［8,51］。肱骨骨折比肩胛盂骨折更为常见。肩峰和肩胛骨骨折在反式全肩关节置换术后更为常见，被认为与术中并发症或长期存在应力有关［3］。

表4 评估患者初次肩关节术后的疼痛（可疑感染）放射成像后的附加成像

1.CT扫描：CT扫描去金属伪影技术可进一步显示假体周围骨折的移位程度和粉碎情况。CT扫描也可用于临床上X线检查阴性的可疑骨折，例如反式全肩关节置换术后可疑肩峰应力骨折［43］。静脉或关节腔内造影并不能改善评估效果。

2.核磁共振成像：核磁共振成像通常不用于评估可疑的假体周围骨折，但当骨折经X线和/或CT检查隐匿时可起到决定性的作用。核磁共振成像可通过发现骨髓水肿来确定骨折的位置和偶尔发现的伴随骨折线。

3.骨显像：99m锝骨扫描显像在诊断假体周围骨折时是一种灵敏度高但特异性低的方法，因为其成像结果会与其他异常如假体松动或感染重叠［8］。此外，在关节置换处可以看到增加的“异常”摄取，与骨重塑有关，术后持续1年，并进一步复杂化［8］。当老年患者术后假体重塑停止时，99m锝骨扫描成像的特异性才会增加［52］。

评估患者初次肩关节术后疼痛（可疑感染）,放射成像后的附加成像见表5。

表5 评估患者初次肩关节术后疼痛（可疑感染）放射成像后的附加成像

（六）方案6:评估患者初次肩关节置换术后（可疑肩袖损伤）放射检查后的其他影像

据报道，肩关节置换术后肩袖撕裂的发病率高达1.3%［2］。肩胛下肌肌腱撕裂可以出现肩关节前方不稳定的临床和影像学征象，包括不同程度的前方半脱位以及肱骨头假体相对于肩胛盂的明显脱位［5,8］。

1.超声检查：超声检查是评价肩关节置换术后肩袖撕裂的可靠选择［18］。与核磁共振成像评估相反，没有假体相关的伪影妨碍超声波对肩袖的观察。冈上肌、冈下肌和肩胛下肌腱的撕裂均可以用超声检查明确诊断，肱二头肌长头肌腱和肩峰下/三角肌下滑囊病变也可通过超声检查确诊［18］。肌腱修复和关节置换术后通过超声检查评估肩胛下肌腱比查体更为可靠［53］。超声检查的限制因素是患者的体型。

2. CT扫描：不论是否行肩关节置换术，CT扫描固有的有限组织对比分辨率使其评估肩袖损伤的能力受限。CT关节造影可用于评估肩袖功能并检测任何与之相关的病变［8,54］。然而，这种技术不足以评估肩袖部分撕裂的程度，也不能确定肩袖撕裂的位置。肌内脂肪的出现及浸润程度也可作为肩袖撕裂的间接征象［55-56］。静脉造影病并不能改善评价效果。

3.核磁共振成像：核磁共振成像可用于评估肩关节置换术后的肩袖肌腱撕裂［15-16］。先进的去金属伪影技术可以减少假体相关的影响，从而改善肩袖肌腱及其任何相关病变的显示能力［14-15］。与其他成像技术相比，核磁共振成像也可以为肩关节置换假体和周围软组织提供更为全面的评估［14-15］。核磁共振成像的去金属伪影技术也可以显示肩关节置换术后肩胛下肌腱修复失败，这是肩关节置换术后最常见的肩袖病变位置［15］。已有多种技术用于肩关节置换过程中的肩胛下肌腱松解，包括肌腱切断、截骨和剥离［8］。所有这些技术都可能引起肩胛下肌腱的功能丧失和撕裂，导致疼痛和前方不稳定，并且很难通过查体诊断［8,53］。这强调了影像学检查在这一过程中的重要性。关节内造影可改善肩袖部分和全层撕裂的评估，尽管这取决于假体相关伪影的程度（以及任何先进的去伪影技术）。静脉造影不能显著改善评估能力。

4.骨显像：核医学检查通常不用于评估肩袖肌腱异常。

评估患者初次肩关节置换术后（可疑肩袖损伤）放射成像后的附加成像见表6。

（七）方案7: 评估患者初次肩关节置换术后（可疑神经损伤）放射检查后的其他影像

肩关节置换术后的神经损伤相对较为常见，据报道解剖型假体的发生率为4.3%，反肩假体的发生率高达12%［8］。最常见的受伤位置是臂丛神经，其次是腋神经和桡神经［5］。

1.核磁共振成像：核磁共振成像可以直接评估臂丛神经及其在上肢走形的分支［57-58］。核磁共振成像的最新进展包括高分辨率神经成像术，可以更为细致地评估这些神经并早期诊断［59-60］。先进的去金属伪影技术可以减少假体相关的影响，从而改善接近假体的神经显示［14-15,54］。与CT扫描类似，核磁共振成像可以显示肌肉亚急性和慢性失神经的典型表现，包括肌肉水肿、脂肪浸润和萎缩［61-62］。用于神经显像的静脉造影通常是没有必要的，但是偶尔可以改善神经的成像效果。受损的神经在增强扫描后具有增强显示的潜力，例如急性期或亚急性期失神经支配的肌肉。

2.超声检查：超声检查可以直接评估臂丛神经及其分支以及周围的软组织［63-66］。超声检查可用于诊断外伤性神经损伤，包括牵拉伤、部分和完全横断以及神经瘤［66］。与MRI评估相反，超声检查没有假体相关伪影妨碍显示效果。超声检查的限制因素是患者的体型。

3. CT扫描：CT扫描对臂丛神经及其分支的直观显示能力有限。虽然类似于X线片，但是CT扫描具有横断面成像的优点，当沿着肩部神经走行区域观察到骨或金属碎片、假体组件移位或血肿时，CT扫描可以提示神经损伤。CT扫描还可以显示慢性失神经支配肌肉的典型表现，包括脂肪浸润和萎缩［55-56］。使用静脉造影通常不能改善对神经或肌肉组织的评估。

4.骨显像：核医学检查通常不用来评估神经损伤。

评估患者初次肩关节置换术后（可疑肩袖损伤）放射成像后的附加成像见表7。

表6 评估患者初次肩关节置换术后（可疑肩袖损伤）放射成像后的附加成像

表7 评估患者初次肩关节置换术后（可疑肩袖损伤）放射成像后的附加成像

四、证据总结

在全肩关节置换术后美国放射学院适宜性标准引用的66篇文献中，52篇文献被列为诊断参考文献，包括1篇设计良好的研究，3篇高质量的研究和11篇可能有设计局限性的低质量研究。此外，有14篇文献被列为治疗方法的参考文献，包括5篇高质量的研究和1篇可能有设计局限性的低质量研究。有45篇参考文献可能不足以作为主要证据。

全肩关节置换术后美国放射学院适宜性标准的66篇所引用的参考文献发表于1976～2015年。

尽管有文献报道研究存在设计局限性，但九项精心设计或质量优良的研究提供了很好的证据。

五、相对辐射水平的信息

与射线暴露有关的潜在负面健康影响是选择合适成像方式时应考虑的一项重要因素。

因为广泛的射线暴露与不同鉴别诊断的方式相关，而相对辐射水平的指标已被各影像学检查所包括。相对辐射水平基于有效剂量，这一辐射剂量用来估计与成像方法有关的人群总辐射风险。由于器官的敏感性和更长的寿命（与辐射暴露相关的长期潜伏），儿童组的患者暴露于射线后本身具有较高风险。由于这些原因，儿科检查的相对辐射剂量范围与成人相比更小（表8）。有关影像学检查辐射剂量评估的其他信息可以在美国放射学院中找到。适宜性标准：放射剂量评估简介［67］。

表8 相关辐射水平标示

六、支持文档

有关美国放射学院适宜性标准方法和其他支持文档的附加信息，请访问www.acr.org/ac.

七、要点

①X线片应作为初次肩关节置换术后有症状患者评估的首选检查。②当考虑有假体松动和/或假体周围骨折时，CT扫描结合去金属伪影的软件应作为首选检查。③当怀疑有化脓性关节炎时，影像引导下的穿刺抽吸术应作为首选。在穿刺抽吸前应考虑采用其他影像学检查方法评估周围软组织有无感染征象。④如果无法完成穿刺抽吸术，应考虑选用111铟标记白细胞显像或99m锝硫胶体骨髓显像。⑤CT关节造影术是评估患者可疑肩袖撕裂的首选影像学检查方法。⑥超声检查是评估患者可疑肩袖撕裂或神经损伤的首选影像学检查方法。⑦核磁共振成像可用于评估患者可疑肩袖撕裂和神经损伤，虽然其价值取决于图像采集过程中去金属伪影技术的应用和质量。

作者单位：纽约市，纽约大学医疗中心1；纽约市，纽约关节病医院2；凤凰城，亚利桑那州，梅奥诊所3；纽约市，纽约大学医学院4；纽约市，James J. Peters VA 医疗中心5；伍斯特，马萨诸塞大学医疗中心6；列克星敦，英国医疗脊柱和全关节服务7；圣地亚哥，VA圣地亚哥医疗系统8；夏洛茨维尔，弗吉尼亚卫生系统9；奥古斯塔，奥古斯塔大学佐治亚州医学院10；波士顿，贝斯以色列女执事医疗中心11；安娜堡，密歇根大学医疗中心12；纽约市，纽约特种外科医院13；波士顿，新英格兰浸信会医院14；波士顿，布列根和妇女医院15）

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