石金柱 黄强 张玉富

肱骨近端骨折是常见的骨折类型，80年代文献报道，其中80%～85%为无或轻度移位骨折，仅15%～20%需手术治疗［1-3］。但随着老龄化社会的来临，其作为骨质疏松骨折的一种，临床更常见，越来越多的患者采用手术治疗。由于骨质疏松明显，手术治疗时，术中复位，术后维持复位，均会碰到一些困难，术后固定失效、并发内翻、螺钉穿出也更为棘手［4］。复杂的三、四部分骨折，是指外科颈骨折同时伴大/小结节骨折，骨折危及肩袖组织，以及肱骨头血运［5］，采用保守治疗无法获得满意效果，更应采取手术治疗［6］。曾有学者研究同种异体腓骨段于肱骨近端髓腔内植入，有助于术中复位，维持稳定，术后防止骨折复位丢失及内固定失效，对复杂的粉碎性肱骨近端骨折治疗取得较好的效果［7-9］。2015年5月至2016年2月，本院应用锁定钢板固定结合同种异体腓骨植骨治疗15例粉碎性肱骨近端骨折患者，其中11例成功获得随访。现将其总结，探讨该手术方法的疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组11例患者，其中男3例、女8例；年龄52～76岁，平均69.5岁；右侧6例、左侧5例；行走摔伤8例、骑车摔伤1例、坠落摔伤2例。伤后至入院时间为 4 h至10 d，平均2.9 d。根据Neer分型［10］：三部分骨折6例，四部分骨折5例。所有患者骨折均为粉碎性，内侧结构失去支撑，骨折复位及固定均困难。内收移位2例，外展移位9例。合并高血压5例，糖尿病1例。患者入院均拍摄患侧肩胛骨正侧位X线片、CT及Mimics重建。

二、手术方法

采用全身麻醉加肌间沟阻滞麻醉。手术取沙滩椅位或平卧位，应用可透光X射线手术床，利于术中应用C形臂观察骨折复位及固定情况。采用三角肌胸大肌间隙入路，以头静脉为标志，将头静脉与三角肌一起拉向外侧，并加以保护。切断胸大肌止点约1 cm，辨认并保护肱二头肌腱长头腱，爱惜邦5号线缝合标记大小结节，尽量少剥离，注意保护残存的肱骨头血运。复位主要在透视监视下进行。由于骨质疏松、骨折粉碎，复位后肱骨头下骨量缺失，有些仅残留软骨下骨，术中维持复位都很困难。使用修整合适的同种异体腓骨，6～7 cm，经骨折断端处插入肱骨髓腔内，并向近端提拉，支撑住肱骨头，维持好颈干角，满意后前后方向上用克氏针固定住腓骨，再复位结节骨折，满意后用解剖型锁定钢板和锁定螺钉固定，锁定螺钉可穿过支撑的异体腓骨，固定更为牢固。Ethibond 5号不吸收缝线经钢板的缝合固定小孔，缝合固定大小结节骨块。C型臂透视观察复位及固定情况，多方向透视确保固定稳定且锁定螺钉没有穿出肱骨头关节面。术后颈腕吊带保护。

三、术后锻炼

术后康复锻炼的原则是6周内进行被动功能锻炼。术后2～3周内主要行前屈上举、被动体侧外旋，后逐步增加内收、内旋的锻炼。对于老年患者，不能仅仅只注重肩部锻炼，手指、手腕、肘关节的锻炼同样重要，避免Sudeck骨萎缩的出现，这些锻炼的指导应该在术前就已经开始。

术后6周，X线片出现可见骨痂后，才开始主动活动，首先包括穿衣、洗脸、梳头、洗澡等日常生活锻炼，同时加强主动的前屈上举、体侧外旋、内收以及内旋的锻炼。

当12周骨折完全愈合后，加强各个方向的主、被动功能锻炼，同时开始力量锻炼［11］。建议患者术后最好来医院康复科进行锻炼，或教会患者及家属，嘱其务必理解，并完成康复过程。

结 果

手术时间为90～180 min，平均120 min；术中出血量100～300 ml，平均为180 ml。患者术后伤口均为一期愈合，无异体腓骨免疫排斥反应发生，无切口感染、血管及神经损伤出现。11例患者随访时间平均为13.5个月（4～22个月）。X 线片检查显示外科颈骨折均骨性愈合，未见明显高度丢失和骨折再移位。随访11例患者X线片中，出现1例大结节骨块发生再移位。

Constant-Murley绝对值评分方法［12］共100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌力量25分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。平均Constant-Murley绝对值82.3分（58～93分），优18%（2/11）， 良 55%（6/11）， 可 18%（2/11），差9%（1/11）。患者平均Constant-Marley得分，疼痛：14.2分（12～15分）；日常活动：18.4分（12～20分）。肩关节活动度平均为：前屈上举132.3°（65～170°），体侧外旋 20.5°（10～35°），内旋 T12-L3水平（L5-T9）。

典型病例：1例四部分骨折患者，男性，52岁，多发伤，随访1年，发现肱骨头坏死，但无螺钉穿出，其评分为85分（图1）；另1例四部分骨折患者，女性，76岁，出现大结节骨块向近端移位，位于肩峰下，在末次随访（术后14个月）发现肱骨头有坏死迹象，CT检查可见螺钉穿出关节面，肩关节功能可，随访时疼痛并不明显（图2），评分为70分。

图1 患者，男性，52岁，术后X线片（图A）；术后体位像（图B，C，D）

图2 患者，女性，76岁，术前X线片（图A）；术后X线片（图B）；术后体位像（图C，D）

讨 论

肱骨近端骨折发生率在所有骨折中占5%～9%，约75%的骨折发生在60岁以上的老年人［13］，其中Neer三、四部分骨折约占肱骨近端骨折的5%［14］。老年骨质疏松患者，大结节处骨质疏松明显，骨折常发生在此区域，肱骨头外展，首先将大结节挤出，三部分骨折如果暴力和骨质疏松涉及小结节，就会发生四部分外展嵌插骨折，内收型骨折相对较少，但此类型骨折常常受伤暴力大或骨质疏松更明显，固定失败的几率更大。在本文中外展嵌插型更多，骨折相对稳定。

骨质疏松的复杂肱骨近端骨折，复位恢复正常颈干角后，外科颈区域常常骨量丢失，形成缺损；或者本身骨质疏松，仅剩软骨下骨区域致密，其以远完全疏松，整个肱骨头类似“鸡蛋壳”，此时想要复位、固定，难度非常大［15］。锁定钢板出现之前，更多的是采用半肩置换。锁定钢板出现之后，即使应用锁定螺钉、多方向的固定，仍然会出现固定丢失、再次移位，甚至出现螺钉突出，肩关节功能恢复差［16］。

基于以上原因，考虑是否可以选择髓腔内植骨加强内侧支撑呢［17］？于是采取将修整后的异体腓骨段通过骨折断端植入肱骨近端髓腔的方法来加强内侧支撑。这样处理后，既有助于骨折的复位，又可以协助支撑肱骨头，防止术后再次移位。同时，术中应用Ethibond 5号不吸收缝线，通过缝合固定的方式固定大小结节骨块，对于预防术后结节骨块移位起到了关键作用，也对术后肩关节功能的恢复有重要帮助［18］。本文中1例大结节骨折再移位患者，考虑术中大结节缝合固定欠佳所致。

本文获得随访的11例患者，均通过术中活动了解患肩其固定的稳定性；再结合术后患肩X线片来评估其效果。发现无论术中稳定性还是术后疗效，上述方法对于维持复位及骨折愈合均有良好效果。但是，有1例四部分肱骨近端骨折患者在术后X线片中发现大结节骨块向肩峰下移位，肱骨头坏死、塌陷，出现内固定失效、螺钉穿出关节面，其术后功能恢复可。

那么,上述方法是否可以取得和假体置换相似的临床结果呢？在姜春岩等［19］报道的“反球型人工肩关节假体置换术治疗复杂肱骨近端骨折”一文中，其末次随访时患者肩关节活动度：前屈上举平均为134.9°，体侧外旋平均为24.7°，内旋平均为第3腰椎水平；Constant-Murley评分平均为73.4分（44～90分）。姜春岩等［20］报道的另一篇“人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折”文章中，肩关节活动度平均为前曲上举128.1°（90°～150°），外旋 35°（30°～40°），内旋 T8-T9 水平（L1-T8）；Constant-Murley评分平均为85.7分（53～95分）。均和本文随访患者的功能评分相近。但是陈豪杰等［21］报道的“锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的比较研究”中指出，锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折与人工肱骨头置换相比，具有更好的功能结果，相近的并发症，生活质量相似。所以，作者认为采用异体腓骨植骨结合锁定钢板固定治疗粉碎性肱骨近端骨折，至少可以取得和假体置换相似的早期临床效果。

但是，本文也有其局限性，随访病例数量较少，术者非同一人，而且随访时间较短，最短时间为4个月，最长时间是22个月，缺乏更长时间的随访结果，均对本次疗效评价产生影响。如果能获得远期随访，增加对照组，实现前瞻性随机对照研究，其临床疗效评价将更加客观、准确。

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