许晓明 孙芸 程康 何争

病例讨论

超大剂量缬沙坦治疗扩张型心肌病一例

许晓明 孙芸 程康 何争

超大剂量； 缬沙坦； 扩张型心肌病

1 病例资料

患者男性，33岁，主因“间断胸闷、气短2年，加重伴心悸2月”入院。患者2年前每于快步行走或轻微体力劳动后出现胸闷、气短，无发热、咳嗽、盗汗，无胸痛、咯血、头晕等，休息后上述症状可缓解。当地医院行心脏超声检查提示心脏扩大，考虑扩张型心肌病，并给予贝那普利10 mg/d等药物治疗。后因咳嗽自行停药，未规范诊治。2个月前胸闷、气短症状加重，并出现心悸，遂至我院诊治。无高血压、糖尿病、脑血管病史，无食物、药物过敏史，无吸烟、酗酒史，无家族性遗传病史。

入院查体：体温36.0℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压 96/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，发育正常。颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线外侧1.5 cm，叩诊心界向左侧扩大，听诊心率76次/min，律齐，心音可，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血脂、血糖未见明显异常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高（52 IU/L），余指标未见明显异常。肾功能：尿酸升高（519 μmol/L），尿素、肌酐正常范围。离子：钾离子略低（3.2 mmol/L），钠离子、氯离子及钙离子均在正常范围。其他生化指标：肌钙蛋白 I（cTnI）0.01 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.00 ng/ml，NT-proBNP 436.5 pg/ml。心脏超声示：心律不齐，左房（左右径S 50 mm）、左室大（前后、左右、长径S/D 59/68 60/70 80/90 mm）；室间隔及左室室壁搏幅普遍减低（3~5 mm）；二尖瓣关闭不全（多为相对性）；左室收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）34%。彩色血流示二尖瓣返流（中量），三尖瓣返流（少量），考虑扩张型心肌病。X线胸片示两肺未见实质性病变，心胸比约为0.54，左室略大。心电图示窦性心律，心电图不正常：Ⅰ、aVL、V3~V6导联T波低平倒置。诊断为：扩张型心肌病心功能Ⅱ级。

入院后给予缬沙坦胶囊320 mg/d（其中240 mg/晚）（入院前已口服缬沙坦160 mg 5 d）、螺内酯片10 mg 1次/d、呋塞米片10 mg 1次/d、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg 1次/d，以及营养心肌等对症支持治疗。住院期间严密监测患者血压、尿量及其他不良反应，逐步调整缬沙坦胶囊剂量至560 mg（其中400 mg/晚）。患者住院期间血压维持在96~120/56~70 mm Hg，未出现明显不适。3 d后复查，肾功能：尿素 4.0 mmol/L，肌酐 104 μmol/L，尿酸 342 μmol/L；离子：钾离子3.8 mmol/L，钠离子136.8 mmol/L，氯离子 97.3 mmol/L，钙离子2.3 mmol/L。出院前测血压105/65 mm Hg。患者出院继续上述药物治疗，并嘱患者定期返院复查。

患者后续随访心脏超声及主要检验如表1和表2所示。随访初患者诉偶有头晕症状，考虑低血压，给予部分含人参皂苷的中成药后头晕症状消失，胸闷、气短症状逐渐改善，运动耐力较前明显增加。随访过程中患者肝功能未见明显异常，且所有心脏超声及检验结果均在我院进行，前后具有可对比性。嘱患者继续定期返院复查。

表1 心脏超声随访结果

表2 主要随访指标及药物剂量调整

2 讨论

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以左心室或双侧心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病[1]。本病常可导致心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死，预后不佳，确诊后5年生存率约为50%[2]。尽管近些年DCM诊断技术与治疗手段进展迅速，但预后仍不甚满意。心力衰竭是DCM患者入院、再入院、死亡的主要原因。

血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEIs） 及血管紧张素受体阻断 剂（angiotensin receptor blockers，ARBs）可阻断肾脏及其他脏器肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），可有效改善DCM心衰患者心功能及临床症状，明显降低再住院率及死亡率。目前国内外多部指南已将ACEI/ARB类药物作为慢性心衰治疗的一线方案（Ⅰ，A）。但尽管标准剂量的ACEI/ARB类药物广泛应用于DCM心力衰竭患者，DCM患者死亡率却无进一步降低。已有研究证实，较大剂量ACEI/ARB类药物较其标准剂量/低剂量能不同程度地改善患者临床症状及预后[3-5]。因此，推测DCM患者死亡率却未进一步降低的原因可能是目前指南推荐剂量不能有效阻断RAAS，进而阻断或延缓心衰进展[6]。而应用大剂量乃至超大剂量ACEI/ARB类药物治疗DCM最大的挑战无疑是相关合并症如低血压、高钾血症及肾功能异常等的管理[7]，因此有效控制ACEI/ARB类药物剂量相关不良反应，即可为此类药物发挥逆转心肌重构作用提供空间。Weinberg等[8]、Hollenberg等[9]、Burgess等[10]的研究证实，坎地沙坦酯（160 mg/d）、缬沙坦（640 mg/d）、坎地沙坦（128 mg/d）可有效降低慢性肾脏病患者尿蛋白水平，且未增加低血压及高钾血症的发生率。但DCM患者是否能够耐受上述剂量不得而知，目前仅有为数不多的个案报道[11,12]及单中心前瞻性研究[6]证实其在扩张型心肌病治疗中的安全及有效性。本例应用缬沙坦治疗起始剂量为160 mg/d，逐步增加剂量至560 mg/d，治疗过程中患者未出现明显不适，监测血压、肝肾功能、离子均在正常范围内。随访中根据患者心脏超声结果调整缬沙坦用量，逐步减少至标准剂量，以减少长期大剂量用药的潜在不良反应。患者在2个月内心功能即有明显改善，活动耐量明显增加；治疗18个月，心脏已回缩至正常大小，左室射血分数达56%，提示治疗安全有效。嘱患者继续随访治疗，以巩固疗效。本病例提示，超大剂量ACEI/ARB类药物能够显著逆转DCM患者心肌重构，明显改善患者心功能及生活质量，效果显著，但调整药物剂量需在严密监测之下进行。

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Application of supramaximal titrated Valsartan in a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy:a case report

Supramaximal titrated； Valsartan； Dilated cardiomyopathy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.022

R542.2

B

1672-5301（2017）12-1134-03

野战内科学教学改革（军队“2110工程”三期学科建设项目）

710032 陕西省西安市，第四军医大学西京医院心血管内科（许晓明、何争），超声诊断科（孙芸）；西安市第三医院心血管内科（程康）

何争，E-mail：he.zheng@tom.com

2017-05-03）