李松彪 谭萃妍

临床研究

“双心医学”对冠心病伴抑郁和焦虑患者心率变异性及心功能的影响

李松彪 谭萃妍

目的 探讨“双心医学”对冠心病伴抑郁和焦虑患者心率变异性及心功能的影响。方法 选择2014年1月1日至2016年12月30日在我院就诊的冠心病伴抑郁和焦虑患者150例，单盲随机分为观察组和对照组。对照组70例采用标准化冠心病治疗＋健康宣教方式；观察组80例在对照组治疗的基础上联合帕罗西汀治疗，比较两组治疗效果。结果 两组在治疗前心率变异性指标、心室射血分数、心排血量、每心搏出量、抑郁自评量表和焦虑自评量表评分比较未见统计学差异（P＞0.05）；治疗后全部窦性心搏RR间期的标准差、每5 min的RR间期平均值的标准差、相邻RR间期差值均方的平方根、每5 min内的RR间期标准差的平均值均升高，相邻RR间期差＞50 ms的个数占总心跳次数的百分比的差异降低，左心射血分数及心排血量提高，每心搏出量增加，SDS及SAS评分降低。上述指标两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。结论双心治疗能够改善冠心病伴抑郁和焦虑患者心理状态及心功能，对促进患者治疗后重新融入社会有一定积极意义，值得临床推广。

冠状动脉疾病； 抑郁； 焦虑

冠心病（CHD）是常见的心血管疾病之一；然而，多数情况下患者不仅表现出身体上的不适，在心理上也会表现出抑郁、焦虑、不安、急躁等不适，因此亦是常见的心身共患疾病。加上冠心病具有病情重、病程长、不可完全治愈的特点，严重影响到患者的生活质量及身心健康[1]。近些年来关于冠心病与心理状态的研究越来越多。有研究显示，20%～50%的冠心病患者存在抑郁及焦虑等不适[2]，这种不良心理状态可能严重影响患者的社会再适应以及心脏康复。因此，近年来，有关双心医疗模式治疗冠心病的临床实践越来越多。本研究通过对冠心病伴抑郁和焦虑患者采取双心医疗模式进行观察及分析，探讨相关治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月1日至2016年12月30日在我院就诊的冠心病伴抑郁和焦虑患者150例。纳入标准：①经冠脉造影符合冠心病的诊断标准（即多体位投照下，存在单支或多支血管狭窄或闭塞＞50%，排除痉挛因素所致的冠脉狭窄）；②同时符合抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）关于抑郁和焦虑的诊断标准。排除标准：①近期急性感染者；②患冠心病前存在精神疾病（包括智力障碍、视听障碍、活动障碍）患者；③经解释后不愿意参加本次研究；④文盲或者对本次试验理解困难者；⑤患有严重肝肾疾病患者。150例研究对象单盲随机分为观察组和对照组。观察组80例，其中男性42例、女性38例，年龄46～78（62.11±3.03）岁；对照组70例，男性41例，女性29例，年龄 44～80（61.97±3.11）岁。两组研究对象年龄、性别等一般资料比较未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用标准化冠心病治疗方式。同时联合健康宣教：加强对患者的心理治疗，使用鼓励、倾听的方式改善患者焦虑及抑郁，同时向患者讲解冠心病的发病机制、临床表现、基本治疗等知识，以及抑郁、焦虑发生对疾病的不良影响，通过健康宣教，让患者充分认识到自身疾病，从而缓解患者因不了解疾病造成的恐惧与紧张心理。要求患者建立良好的生活习惯，将生活重心进行转移，缓解患者在疾病方面的过分担心。

在此基础上，观察组患者给予帕罗西汀（中美天津史克制药有限公司，20 mg*10片）联合治疗，10～20 mg/次，1 次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 心率变异性分析[3]比较两组患者接受治疗3个月后心率变异性（HRV）指标：全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）、每5 min的RR间期平均值的标准差（SDANN）、相邻RR间期差值均方的平方根（rMSSD）、每5 min内的RR间期标准差的平均值（SDNNDX）、相邻RR间期差＞50 ms的个数占总心跳次数的百分比（PNN5）的差异。

1.3.2 心功能情况 比较两组患者接受治疗3个月前后心室射血分数（LVEF）、心排血量（CO）、每搏输出量（SV）情况。

1.3.3 抑郁、焦虑评分

1.3.3.1 抑郁评分 使用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行对比分析，SDS＞40 分为阳性，分数越高，症状越明显。SDS是含有20个项目，分为4级评分的自评量表，包含没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间，能够反映患者精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍。轻度抑郁为53～62，中度抑郁为 63～72，重度抑郁为＞72，分界值为53分，分值越低状态越好[4]。

1.3.3.2 焦虑评分 使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）进行对比分析，采用4级评分，1表示没有或很少时间有，2表示有时有，3表示大部分时间有，4表示绝大部分或全部时间都有。根据我国常模结果，SAS标准分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[5]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件分析。计量数据用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，数据对比采取χ2校验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HRV指标比较 治疗前两组HRV指标比较未见统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者心功能比较 治疗前两组LVEF、CO、SV 比较未见统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组治疗前后SDS、SAS得分比较 治疗前两组SDS、SAS得分比较未见统计学差异（P＞0.05）；治疗后观察组的SDS、SAS得分情况优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

冠心病的危险因素包含吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史等[6]。目前，临床上关于冠心病与焦虑、抑郁的研究越来越多。冠心病与心理疾病互为因果且相互恶化，但相关机制并未得到明确的解释[7,8]。

焦虑、抑郁情绪可激活与焦虑相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性，引起体内交感神经活动增强，会引发一系列病理生理改变，如儿茶酚胺过量分泌、脂类代谢紊乱、促凝物质和血管紧张素Ⅱ的释放、心率加快、血压升高等，从而加速冠心病的发生发展，延迟冠心病的康复期限。临床上这类患者接受单纯的标准化抗动脉硬化治疗后，往往在心肌重构、心功能恢复、日常生活能力及社会再适应等主要心脏康复指标上落后于无焦虑抑郁状态的患者。鉴于此，部分学者建议，将焦虑、抑郁等心理疾病作为心血管的主要危险因素之一。

帕罗西汀临床上用于治疗各种类型的抑郁症[6]，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。帕罗西汀为强效、高选择性5-HT再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-HT浓度升高，增强中枢5-羟色胺能神经功能[9]，仅微弱抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，与毒蕈碱受体或α1、α2、β肾上腺素受体、多巴胺受体（D2）、5-HT1受体、5-HT2受体和组胺（H1）受体几乎没有亲和力。帕罗西汀与各类型的抑制交感神经的冠心病药物如β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮受体抑制剂具有一定的协同效应，是常用的心理科用药之一，被广泛应用于各种原发性心理障碍。

对冠心病伴有抑郁和焦虑的患者采取心理干预的方式，成为目前临床研究的重点和热点。特别是在随着医学模式从生物-心理-社会医学模式向双心医疗模式转变和发展，临床上越来越认识到身心同治对疾病预后的积极意义。焦虑属于精神科常见疾病之一，是人体一种复杂的情绪反应[10]。研究显示，西方发达国家CHD患者发生焦虑和抑郁的比例达到40%[11]。本次研究在冠心病标准化治疗基础上，采取双心治疗的模式治疗冠心病伴有焦虑、抑郁状态的患者，评价双心治疗的有效性及安全性。

本次研究结果显示，两组在治疗前HRV指标、心功能、SDS和SAS差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。提示对于冠心病伴抑郁和焦虑患者，采用双心治疗方法能够促进患者心功能的恢复，改善患者不良心理状态，改善患者HPV，对提高患者治疗后重新融入社会有一定积极意义，有利于冠心病的长期康复及治疗。

表1 两组患者HRV指标比较（±s）

表1 两组患者HRV指标比较（±s）

注：SDNN：全部窦性心搏RR间期的标准差；SDANN：每5 min的RR间期平均值的标准差；rMSSD：相邻RR间期差值均方的平方根；SDNNDX：每5 min内的RR间期标准差的平均值；PNN50相邻RR间期差＞50 ms的个数占总心跳次数的百分比

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表2 两组患者心功能比较（±s）

表2 两组患者心功能比较（±s）

注：LVEF：左心室射血分数；CO：心排血量；SV：每心搏出量

对照组 45.02±4.11 48.33±3.89 3.82±0.77 4.47±0.53 44.98±5.39 55.89±5.48观察组 44.56±4.09 53.88±4.37 3.79±0.83 4.95±0.63 45.09±5.41 64.85±5.23 t值 0.019 6.374 0.034 7.854 0.025 6.321 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 两组患者治疗前后SDS、SAS情况比较（±s）

表3 两组患者治疗前后SDS、SAS情况比较（±s）

对照组 59.33±3.93 54.19±1.68 56.38±4.09 42.14±1.34观察组 58.93±4.01 43.29±1.71 55.91±4.18 21.01±1.39 t值 0.033 8.384 0.047 7.347 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

［1］冷秀玉，曾武涛，黄润莲，等.小剂量辛伐他汀对老年冠心病患者血管内皮功能的影响——附42例分析.新医学，2008，33：18-20.

［2］刘玉胜，鹿庆华，蒋卫东，等.血清组织蛋白酶S、胱抑素C水平与冠状动脉粥样硬化病变严重程度相关性的研究——附107 例报告.新医学，2008，29：219-221.

［3］朱梅生，张爱伦.冠心病患者伴抑郁或焦虑障碍对心率变异的研究.新疆医科大学学报，2011，29：868-871，875.

［4］赵清珍，刘超，刘刚，等.西酞普兰治疗冠心病合并抑郁患者的疗效观察.新医学，2013，17：701-704.

［5］王丽红.对冠心病合并焦虑抑郁患者开展“双心医学”治疗的效果观察.中国医药指南，2016，23：73-74.

［6］Galve E，Cordero A，Cequier A，et al.Degree of Lipid Control in Patients With Coronary Heart Disease and Measures Adopted by Physicians.REPAR Study.Revista Espanola de Cardiología（English Edition），2016，89：1593-1595.

［7］杨春生.慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者中双心医学模式的应用分析.中国卫生产业，2016，14：57-59.

［8］张丽君，黄淑田，孙丽丽，等.冠心病伴焦虑、抑郁症状患者实施心理干预的效果评价.中国心血管病研究，2014，12：965-968.

［9］Wang D，Li W，Cui X，et al.Sleep duration and risk of coronary heart disease：A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies.Int J Cardiol，2016，112：887-890.

［10］杜英，兰军，涂昌，等.心率变异性与冠心病充血性心力衰竭患者的相关性研究.黑龙江医药科学，2015，11：78-79，81.

［11］方玉玲，肖立中.心理干预对冠心病伴焦虑和抑郁患者心功能及心率变异性的改善作用.实用心脑肺血管病杂志，2008，27：10-11.

Psycho-cardiology therapy to coronary artery disease-patients with depression and anxiety can improve heart rate variability and cardiac function

LI Song-biao，TAN Cui-yan.Department of Cardiology，the Fifth Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

LI Song-biao，E-mail：26867199@qq.com

ObjectiveTo investigate the effects of Psycho-cardiology on heart rate variability and cardiac function in patients with anxiety and depression.Methods150 cases of coronary heart disease with depression and anxiety from 1st January 2014 to 30th December 2016 administered in our hospital were collected and analyzed.The patients were divided into experimental and control groups randomly.The 70 patients in control group were treated by standard treatment of coronary heart disease and health education.While 80 patients in the experimental group were accepted with Seroxat added to the standard treatment.Therapeutic effects were compared.ResultsHeart rate variability index，left ventricular ejection fractions，cardiac outputs and stroke volume were all improved.SDS and SAS were decreased after treatment between these two groups，the differences were statistical significant（P＜0.01）after treatment between these two groups.ConclusionPsycho-cardiology can improve depression and anxiety in patients with coronary artery disease and heart function，promote patients to reintegrate into society.

Coronary heart disease； Depression； Anxiety

519000 广东省珠海市，中山大学附属第五医院心内科

李松彪，E-mail：26867199@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.009

R541.4

A

1672-5301（2017）12-1087-04

2017-06-30）