刘丽娟 侯丽 龚丽

[摘要]目的：探究全厚皮片移植手术在治疗小儿手部瘢痕挛缩畸形上的康复效果及预后恢复情况。方法：选择2016年3月-2018年1月在笔者医院进行手术治疗的37例手部瘢痕挛缩畸形患儿作为研究对象，所有患儿均采用全厚皮片移植进行修复治疗，观察其修复治疗效果、康复效果及预后恢复情况。结果：37例患儿经全厚皮片移植手术治疗后修复效果良好，皮瓣成活率为100.00%，未见有皮下感染、血肿、皮肤坏死等不良反应发生，手部受累关节部位均得到有效纠正。治疗后3个月，患儿VSS量表评分明显低于治疗前，瘢痕评估结果明显优于治疗前，手部关节活动优良率（75.68%）显著高于治疗前（32.43%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后6个月，患儿的手部功能及外观整形恢复优良率为86.49%，明显高于治疗后3个月（48.65%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全厚皮片移植手术修复小儿手部瘢痕挛缩畸形效果良好，能够有效改善患儿手部瘢痕挛缩畸形和色素沉着，使其手部关节功能和外形美观程度得到显著提升，值得在临床中推广应用。

[关键词]手部瘢痕；挛缩畸形；全厚皮片移植；手部关节功能；手功能；手部外形

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0052-04

Abstract： Objective To research the effect and prognosis of full-thickness skin grafting for children with hand scar contracture deformity. Methods From March 2016 to January 2018， 37 cases of children with hand deformity contracture deformity in our hospital were selected as the research subjects. All children were treated with full-thickness skin grafting， and the effects of repair， and the rehabilitation and prognosis were observed. Results 37 cases were repaired with full-thickness skin graft， and the survival rate was 100.00%. There were no adverse reaction such as subcutaneous infection， hematoma， skin necrosis and so on. 3 months after treatment， the score of VSS was significantly lower than that before treatment， and the result of scar assessment was significantly better than that before treatment， the excellent and good rate of hand joint movement （75.68%） was significantly higher than that before treatment （32.43%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. 6 months after treatment， the excellent and good recovery rate of hand function and appearance was 86.49%， which was significantly higher than that of 3 months after treatment （48.65%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Full-thickness skin graft has good effect on the repair of children's hand scar contracture deformity. It can effectively improve the children's hand scars， contracture deformity and pigmentation， so that the function and appearance of the hand are improved significantly.

Key words： hand scar； contracture deformity； full-thickness skin graft； joint function of the hand； functional recovery of hand； appearance of hand

瘢痕攣缩畸形作为手部深度烧烫伤愈后最为常见的后遗症[1]，烧烫伤后若不能及时控制瘢痕增生、挛缩，往往会导致手指指骨发育畸形，不仅对手部关节灵活性造成严重影响，其外形也会发生显著变化，手部美观程度大大降低[2-3]，严重的甚至会导致部分手指功能丧失。瘢痕挛缩早期行全厚皮片移植修复治疗，能够有效改善其手部功能，使其瘢痕挛缩部位能够恢复到与周围正常皮肤质地、色泽相近的程度。本研究采用全厚皮片移植对37例手部瘢痕挛缩畸形患儿进行手术修复治疗，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2016年3月-2018年1月收治的37例手部瘢痕挛缩畸形患儿作为研究对象，其中男21例，女16例；年龄10个月～11岁，平均（5.53±1.14）岁；烧伤程度Ⅱ～Ⅲ级；致伤原因：烧伤20例，烫伤11例，电击伤6例；临床表现为指关节、侧指关节屈曲挛缩畸形以及指蹼挛缩、并指畸形等，手部挛缩瘢痕范围为24%～31%。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患儿家属均在知情同意书上签字，所有患儿均采用整张全厚皮片进行移植修复治疗。

1.2 方法：所有患儿均给予全厚皮片移植手术进行治疗。具体步骤如下：①行全身麻醉后，对手部挛缩、增生的瘢痕组织进行松解、切除，同时保持肌腱腱膜的完整性；②对受累的关节组织进行复位，使其达到或接近正常活动范围，若指蹼间存在蹼状瘢痕挛缩，则首先设计局部皮瓣（矩形、Z形皮瓣或五瓣法）以改善指蹼畸形，采用止血带或电刀切除瘢痕，以减少出血；③测量松解、切除瘢痕后形成的皮肤缺损区域，确定供皮部位、范围大小，受皮区域面积与供皮区域面积比例为1.2：1，供皮部位可选择腹部、胸背部或大腿内侧；④采用手术刀直接将选择好的供皮部位连同皮下脂肪整块切下，采用组织剪将取下的皮片修剪成全厚皮片，并将切好的全厚皮片游离移植于受皮区，采用1号丝线进行缝合，缝合后进行加压包扎，尽可能保持移植区局部平坦、压力均匀；⑤术后给予抗感染和止血治疗，治疗时间为7d，期间患手制动，保持患手抬高位，以促进静脉回流，防止皮片移位、坏死等情况的发生；⑥术后14d开始拆线，同时进行相应的早期康复锻炼，锻炼前可采用45℃的温水浸泡30min。

1.3 观察指标：对37例手部瘢痕挛缩畸形患儿的皮瓣成活情况、并发症发生情况、手功能恢复情况等临床治疗情况进行记录、分析。

采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]对手部瘢痕挛缩畸形患儿在治疗前后的瘢痕恢复情况进行评估。量表从色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔软度（P）四个方面进行评估，总分15分，分值越高，瘢痕严重程度越高。其中以VSS评分≤5分为轻度瘢痕，6～10分为中度瘢痕，11～15分为重度瘢痕。

于治疗前、治疗后采用关节活动度（Range of motion， ROM）评定标准[5]对手部瘢痕挛缩畸形患儿的手部关节活动度进行分级评价，ROM标准主要包括解剖（14个指骨、5个掌骨和8个腕骨）、运动学概要（拇指、掌腕关节的外展、屈伸、内收和旋转）、手功能（捏、握、钩）、活动范围测量四个方面，具体分为优秀、良好、尚可、差四个等级，优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%[6]。

对手部瘢痕挛缩畸形患儿在治疗后3个月、治疗后6个月的手部功能及外观整形恢复情况进行分级评价[7]：优秀：手外形完全恢复正常，瘢痕挛缩畸形完全消失，移植皮片部位皮肤光泽、质软、弹性较好，手部关节分指、握拳、屈伸等活动完全恢复正常；良好：手部外形基本恢复正常，有轻微黑色色素沉着，移植处可见轻度增生性瘢痕，个别手指存在指蹼粘连，分指轻微受限，屈伸、握拳等活动完全恢复；尚可：手部瘢痕挛缩畸形明显好转，移植处可见部分色素沉着，仍存在轻微畸形，手部关节功能得到极大程度改善；差：手部外观未见明显改善，移植处可见明显色素沉着，瘢痕突出、挛缩畸形明显，手部关节分指、握拳、屈伸等活动明显受限。

1.4 统计学分析：本研究选择SPSS 21.0对各项数据资料进行统计学处理，计量资料以均数±标准差的形式表示，行双侧t检验；计数资料、等级资料采用百分数的形式表示，比较分别采用卡方检验和秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恢复情况：37例手部瘢痕挛缩畸形患儿经全厚皮片移植手术治疗后效果良好，皮瓣成活率为100.00%，未见有皮下感染、血肿、皮肤坏死等不良反应发生，仅有2例自觉感觉减退。所有患儿的手部受累关节部位均得到有效纠正，手功能恢复良好。

2.2 治疗前后患儿VSS量表评分及瘢痕评估情况：治疗后3个月，患儿的VSS量表评分明显低于治疗前，瘢痕评估结果显著优于治疗前，差異有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 治疗前后患儿手部关节活动度评价结果：治疗后3个月，患儿手部关节活动优良率为75.68%，明显高于治疗前（32.43%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 治疗后不同阶段的手部功能及外观整形恢复程度：治疗后6个月，患儿的手部功能及外观整形恢复优良率为86.49%，明显高于治疗后3个月（48.65%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 典型病例：患儿，男，7岁，术前双手手指瘢痕粘连合并屈曲挛缩畸形；行全厚皮片移植手术治疗后1年，患儿手部瘢痕挛缩畸形基本消除，手部功能基本恢复，见图1～4。

3 讨论

小儿手部烧烫伤在创面愈合期间极易形成手部瘢痕挛缩畸形，加之长时间制动导致肌肉活动受限萎缩[8]，关节囊增厚，肌腱组织短缩以及愈合后瘢痕增生显著，进而导致关节背屈畸形、指间关节屈曲畸形以及蹼挛缩畸形、并指畸形等畸形状况发生[9-10]。

手部瘢痕挛缩畸形不仅使其手部外形美观显著下降，同时也在极大程度上对手功能状况造成严重影响，若不及时纠正瘢痕增生挛缩，往往会导致小儿手部血管、肌腱、神经组织短缩[11]，最终导致手部畸形，严重者甚至会使其手指部分或全部功能丧失。因此，对于手部瘢痕挛缩畸形的临床治疗需及早进行，在瘢痕软化、组织反应消退、正常组织功能恢复正常前及时切除血痂[12]，行皮片移植以避免感染、畸形甚至截肢的发生，使手功能状况得以快速恢复。

皮片移植作为外科烧伤治疗中较为常见的治疗手段，通过近距离、远距离转移的方式对组织缺损部位进行修复。本研究采用全厚皮片移植对小儿手部瘢痕挛缩畸形进行修复，全厚皮片保留了真皮全层，其血供较为丰富，皮片富含真皮层内的弹力纤维、腺体以及毛细血管等组织结构[13]，能够使皮片在移植后快速与受皮区组织融合、生长，皮肤色泽良好，能够保持与原有皮肤相近的色泽，移植存活后质地柔软，磨压耐受性较好[14-15]，且在恢复后期不易收缩，不会形成新的瘢痕，具有较好地外观整形效果。从本研究结果来看，37例患儿在接受全厚皮片移植治疗后效果良好，皮瓣成活率为100.00%，未见有皮下感染、血肿，皮肤坏死等不良反应发生，手部受累关节部位均得到有效纠正。治疗后3个月的VSS量表评分明显低于治疗前，瘢痕评估结果明显优于治疗前，手部关节活动优良率（75.68%）也明显高于治疗前（32.43%）。与此同时，患儿在治疗后6个月的手部功能及外观整形恢复优良率（86.49%）明显高于治疗前3个月（48.65%），患儿的预后康复效果较好。

全厚皮片移植过程中，由于瘢痕挛缩处的残存软组织较少，弹性较差[16]，因而在纠正手指、指关节前对创面软组织进行充分松解，将瘢痕性隔层彻底去除，能够使具有一定弹性的正常软组织得以延伸[17-18]，进而使皮下组织能够得以完整保留，从而在极大程度上避免肌腱或骨外露状况的发生。另外，由于瘢痕挛缩表明凹凸不平，容易存留细菌导致感染发生，而全厚皮片的抗感染能力则相对低下。因此在围手术期间做好消毒清理和抗感染治疗，以尽可能降低感染事件的发生，从而有效提升移植皮片的成活率。术后恢复阶段，应及早进行主动和被动功能恢复锻炼，活动和牵伸关节内外瘢痕条索、关节囊以及关节韧带等，以及尽可能恢复手部功能和外形美观程度。

综上所述，全厚皮片移植手术在修复治疗小儿手部瘢痕挛缩畸形上效果显著，能够有效改善其手部功能及外形美观程度，使其关节活动度得到显著提升，有助于小儿手部功能的快速恢复。

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[收稿日期]2018-06-25 [修回日期]2018-07-26

编辑/朱婉蓉