曹春峰，尉传社，杨彦，林庆禄

(1江苏大学附属第四医院，江苏镇江212001；2江苏大学附属医院；3中国人民解放军第88医院)

孕晚期宫内生长受限胎儿彩色多普勒血流显像相关参数变化及意义

曹春峰1，尉传社2，杨彦1，林庆禄3

(1江苏大学附属第四医院，江苏镇江212001；2江苏大学附属医院；3中国人民解放军第88医院)

目的探讨孕晚期宫内生长受限(FGR)胎儿脐动脉、大脑中动脉、主动脉峡部血流参数变化。方法选取孕晚期胎儿FGR孕妇40例(观察组)，同期胎儿宫内发育正常孕妇100例(对照组)，分别于孕32～34、34～36、36～40周时进行彩色多普勒超声，测量脐动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及收缩期末流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)，计算PSV/EDV(S/D)；大脑中动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及收缩期末流速(PSV)；主动脉峡部PSV、收缩末反流流速(ESRV)及二者比值(PSV/ESRV)。结果观察组孕32～34、34～36、36～40周时胎儿脐动脉PI、RI、S/D均高于对照组；胎儿大脑中动脉PI、RI均低于对照组；胎儿主动脉峡部ESRV均高于对照组，PSV/ESRV均低于对照组；组间比较P均<0.05。两组各时间点胎儿大脑中动脉及主动脉峡部PSV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论孕晚期胎儿宫内生长受限胎儿脐动脉、大脑中动脉、主动脉峡部血流参数均出现改变，脐动脉和大脑中动脉PI、RI、S/D以及主动脉峡部ESRV、PSV/ESRV均可作为评价FGR的敏感指标。

宫内生长受限；彩色多普勒超声；脐动脉；大脑中动脉；主动脉弓峡部

胎儿宫内生长受限(FGR)亦被称为胎盘功能不良综合征或胎儿营养不良综合征，是指在各种因素影响下胎儿未能获得其所应有的生长潜力，其发生可能与母体因素、胎儿因素及胎盘因素有关[1]。目前普遍认为，胎儿宫内营养供应异常及胎盘功能异常是FGR的主要发病机制[2,3]。FGR不仅严重影响胎儿发育，而且可能导致围产儿患病率和病死率异常升高[4,5]。既往多采用超声检查双顶径、头围等指标诊断FGR，但是胎儿生长情况存在个体差异，单纯检测身体发育指标诊断FGR易出现假阳性结果。近年来，彩色多普勒血流显像(CDFI)检测血流参数逐渐应用于FGR的评估。本研究回顾性分析孕晚期FGR胎儿脐动脉、大脑中动脉、主动脉峡部血流参数变化，探讨其评价FGR的临床价值。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2015年1月～2016年12月我院收治的FGR孕妇40例(观察组)，年龄22～45(29.4±5.2)岁，孕32～40周；选取同期胎儿宫内发育正常孕妇100例(对照组)，年龄21～43(28.7±5.0)岁，孕32～40周；两组年龄、孕周具有可比性。观察组双顶径(7.0±0.9)cm、头围(25.9±2.8)cm、腹围(23.3±3.2)cm、股骨径(5.0±1.1)mm，对照组双顶径(8.8±1.2)cm、头围(30.6±3.7)cm、腹围(30.4±5.3)cm、股骨径(6.4±1.2)mm，观察组上述指标均小于对照组(P均<0.05)。FGR诊断符合第六版《妇产科学》诊断标准。两组均为单胎，在妊娠过程中无妊娠并发症，无吸烟和饮酒史，无胎盘异常或畸形胎儿。

观察组足月妊娠36例，胎儿出生时Apgar评分≤7分，出生体质量1 250～2 600 g，6例胎儿出生时发育正常、6例重度窒息、24例轻度窒息、4例于孕34周时胎死宫内。对照组均为足月妊娠，胎儿出生时Apgar评分均>7分，出生体质量2 500～4 200 g；其中91例胎儿出生时发育正常、9例出生时轻度窒息。观察组异常妊娠结局34例，对照组9例，两组比较P<0.05。异常妊娠结局判定标准：胎儿(孕≥37周)出生体质量<2 500 g或低于相同孕龄胎儿平均体质量的两个标准差；新生儿出生时Apgar评分≤7分[6]；胎死宫内；出生时发生缺氧并发症，如脑瘫等；满足上述条件至少一条判定为异常妊娠结局。

结果显示，观察组孕32～34、34～36、36～40周时胎儿脐动脉PI、RI、S/D均高于对照组；胎儿大脑中动脉PI、RI均低于对照组；胎儿主动脉峡部ESRV均高于对照组，PSV/ESRV均低于对照组；组间比较P均<0.05。两组各时间点胎儿大脑中动脉及主动脉峡部PSV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1～3。

表1 两组胎儿脐动脉PI、RI、S/D比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

2 讨论

FGR是围生期常见并发症之一，FGR胎儿病死率为正常胎儿的4～6倍[7]。研究证实，FGR在一定程度上影响胎儿生长发育，并对其儿童期和青春期智力、体能发育造成负面影响[8～10]。目前，对于此类胎儿临床尚缺乏早期诊断及预测其妊娠结局的特异性方法[11]。

表2 两组胎儿大脑中动脉PI、RI、PSV比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

表3 两组胎儿主动脉峡部PSV、ESRV、PSV/ESRV比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

脐动脉是联系母体血液系统及胎儿血液系统的纽带，其血流动力学改变可反映胎盘与母体的病理变化。随着胎盘逐渐发育成熟，脐动脉阻力(可反映胎儿-胎盘的循环状态)逐渐降低，血流量逐渐增加，以满足胎儿的物质代谢需要，确保胎儿正常生长发育[12]。大脑中动脉供应颅脑血液，其血流变化可反映胎儿脑血液循环状态，胎儿大脑中动脉血流动力学参数可用于评价胎儿宫内窘迫。

本研究在总结了国内外学者研究成果的基础上，对脐动脉和大脑中动脉血流参数做了优化选择，脐动脉以S/D、RI、PI作为观察指标，大脑中动脉以RI、PI、PSV为观察指标；主动脉峡部由于特殊的血流特点[14]，选择PSV、ESRV及二者比值作为观察指标[13]。结果显示，观察组孕32～34、34～36、36～40周时胎儿脐动脉PI、RI、S/D均高于对照组。FGR胎儿母体胎盘血流阻力增加，脐血流阻力亦随之增大，导致脐动脉PI、RI、S/D升高，进入胎盘血氧进一步减少，宫内缺氧程度逐渐加重。如FGR胎儿持续缺氧，可使周围循环血流阻力加大以致血供减少，影响机体生长发育；同时，肾脏血流量及羊水相应减少，影响宫内环境和围产儿结局。观察组孕32～34、34～36、36～40周时大脑中动脉RI、PI均低于对照组。当机体出现缺血缺氧时，大脑中动脉发生代偿反应，血管扩张，血流阻力下降，以适应机体最大限度供应脑部血流量[15]。但是，当缺氧进一步加重时大脑中动脉阻力进一步增加，此时大脑中动脉处于失代偿状态，其血流变化并不能真实反映脑缺氧状态，需结合其他血流参数进行准确评估。本研究两组各时间点大脑中动脉PSV比较差异无统计学意义，可能与代偿机制启动使血流峰值变化不大有关。

近年来，随着彩色多普勒超声技术的不断发展，脐动脉及大脑中动脉血流参数应用于临床的研究日渐增多，但二者的敏感性和特异性未进一步提高[16]。随着主动脉峡部相关研究的开展，临床监测FGR又多了一可供参考指标，使得通过多血管分析FGR更具说服力。本研究观察组孕32～34、34～36、36～40周时胎儿主动脉峡部ESRV均高于对照组，PSV/ESRV均低于对照组，两组各时间点PSV比较差异无统计学意义。主动脉峡部位于动脉导管与主动脉弓交叉处，受主动脉和肺主动脉双重血流影响。当胎儿发生FGR时，随着周围血管缺血缺氧的激发，机体发动代偿机制促进血管扩张以增加血流灌注，同时产生乳酸、腺苷等代谢产物，扩张血管，导致心脏排血量降低。主动脉峡部对缺血缺氧较敏感，此处心肌对缺血缺氧可迅速作出代偿反应，产生“心保护效应”。此时如发生右心室后负荷加大或左心室负荷降低，主动脉峡部ESRV将异常增高[14]，但心脏的代偿效应可使PSV变化不明显。研究发现，PSV/ESRV能更准确反映主动脉峡部血流情况；由于主动脉峡部位置特殊，PSV/ESRV能消除多普勒取样线与夹角产生的频谱误差[17]。观察组ESRV升高、PSV/ESRV降低说明胎儿各器官血氧供应发生重新分配，此类胎儿往往是新生儿窒息的高发人群。有研究指出，当胎儿发生FGR时，其血流指数的改变早于静脉导管[18]。因此，主动脉峡部血流指标ESRV及PSV/ESRV水平变化可能用于早期诊断FGR，并为产科决策是否终止妊娠提供参考依据； PSV/ESRV以指数形式存在，其临床应用价值更高。

综上所述，孕晚期宫内生长受限胎儿脐动脉、大脑中动脉、主动脉峡部血流参数均出现异常改变，脐动脉和大脑中动脉PI、RI、S/D以及主动脉峡部ESRV、PSV/ESRV值均可作为评价FGR的敏感指标。

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林庆禄(E-mail: lin_1011peony@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.030

R714.5

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1002-266X(2017)40-0089-03

2017-03-10)