黄华星，沈良兰，张芬，王晓华，房星星，陈冬梅，沈燕

(南通大学第二附属医院，江苏南通226001)

慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的危险因素分析

黄华星，沈良兰，张芬，王晓华，房星星，陈冬梅，沈燕

(南通大学第二附属医院，江苏南通226001)

目的探讨慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的影响因素。方法选取慢性肾脏病3～5期患者125例，均通过血管超声检测血流介导的舒张功能(FMD)，以FMD中位数为界点，将患者分为FMD≥6.4%组和FMD<6.4%组，收集两组临床病理资料。采用单因素及多因素Logistic回归分析法分析慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的影响因素。结果两组年龄、性别、BMI、24 h尿蛋白、LDL比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；FMD<6.4%组收缩压、舒张压、高敏C反应蛋白、肌酐、尿酸水平均高于FMD≥6.4%组，肾小球滤过率(GFR)低于FMD≥6.4%组(P均<0.05)。多因素分析结果显示，尿酸、GFR是慢性肾脏病患者发生内皮功能障碍的独立影响因素(P均<0.05)。结论尿酸、GFR是慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的独立影响因素。

慢性肾脏病；尿酸；肾小球滤过率；血管内皮功能障碍

近年来，慢性肾脏病发病率逐年上升，已经成为全球性公共健康问题。大多数慢性肾脏病难以根治，治疗的目标为控制并发症、延缓疾病进展，避免进入尿毒症期发展为终末期肾病(ESRD)[1]。慢性肾脏病患者常合并血管内皮功能障碍，内皮一氧化氮(NO)生物利用度缺陷；血管内皮功能障碍已被认为是慢性肾脏病进展和恶化的危险因素之一[2]。早期发现慢性肾脏病患者内皮功能障碍的危险因素，并及时干预，可延缓或阻止病情进展，改善患者预后。本研究探讨慢性肾脏病患者内皮功能障碍的影响因素。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2014年1月～2016年12月南通大学第二附属医院收治的慢性肾脏病3～5期患者125例，其中男68例、女57例，年龄(52.5±14)岁，BMI 24.2±2.0，收缩压(134±11)mmHg，舒张压(84±6)mmHg，肾小球滤过率(GFR)为(26.7±6.0)mL/(min·1.73 m2)，血肌酐(213±50.1)μmol/L，血尿酸(7.3±0.8)mg/dL，24 h尿蛋白定量(1 904±171)mg，高敏C反应蛋白(hs-CRP)(19.5±6.3)mg/dL，LDL(125.5±12)mg/dL。慢性肾脏病诊断标准：肾脏损伤或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)持续3个月。国际肾脏病KDOQI指南[3]分期为3期[GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)]55例，4期[GFR>15～<30 mL/(min·1.73 m2)]45例，5期[GFR为≤15 mL/(min·1.73 m2)]25例。排除标准：年龄<20岁或>85岁；明确存在动脉粥样硬化(如冠心病、充血性心力衰竭、外周血管疾病等)患者；肾病综合征患者；透析患者；使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类、叶酸、维生素B12、降糖、降尿酸等药物治疗患者；痛风和糖尿病患者；合并恶性肿瘤、急性感染等患者。患者入院后均行血管超声检查，血流介导的舒张功能(FMD)为4.2～8.3(6.4±0.9)%。以FMD中位数为界点，将患者分为FMD≥6.4%组和FMD<6.4%组。FMD≥6.4%组63例，男34例、女29例，年龄(50.6±16)岁，BMI 24.3±1.9，收缩压(131±11)mmHg、舒张压(82±5)mmHg；FMD<6.4%组62例，男34例、女28例，年龄(54.3±13)岁，BMI 24.1±2.1。

1.2 慢性肾脏病患者血管内皮功能障碍的影响因素分析 收集两组临床病理资料。统计学处理采用SPSS15.0统计软件，计量资料以t检验、计数资料以χ2检验进行单因素分析，对有意义的指标进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.1 单因素分析 两组年龄、性别、BMI、24 h尿蛋白、LDL比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；FMD<6.4%组收缩压、舒张压、hs-CRP、肌酐、尿酸水平均高于FMD≥6.4%组，GFR低于FMD≥6.4%组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组生化指标检测结果

1.2.2 多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，尿酸、GFR是慢性肾脏病患者发生内皮功能障碍的独立影响因素(P均<0.05)。见表2。

表2 影响FMD的多因素Logistic 回归分析结果

2 讨论

血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化、高血压和心血管疾病发病过程中的早期触发因素[4]。因氧化应激、炎症反应、胰岛素抵抗等均参与慢性肾脏病的发生、发展，亦是内皮功能障碍的主要原因；因此慢性肾脏病患者常合并血管内皮功能障碍。血管内皮功能检测包括有创和无创方法，FMD是目前临床评价内皮功能的最常用的无创方法。通过超声测量肱动脉FMD，如内皮功能障碍则内皮倚赖的血管舒张功能下降，即FMD降低[5]。测量FMD过程中由于反应性血管充血，可引起剪切力刺激内皮细胞释放血管扩张物质NO，因此，FMD亦可直接反映NO介导的血管舒张功能[6]。

本研究采用FMD反映血管内皮功能，单因素及多因素Logistic分析结果均显示，尿酸、GFR是慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的影响因素。GFR是反映肾脏功能的作主要指标，GFR下降导致尿酸、非对称二甲基精氨酸等物质残留。非对称二精氨酸被认为是一种循环尿毒症毒素，可与精氨酸竞争内皮一氧化氮合酶[7]；该酶缺乏可导致NO生成减少，血管内皮功能受损。

尿酸是机体嘌呤代谢的产物，可以反映黄嘌呤氧化酶活性。Weiner等[8]报道，尿酸可能在慢性肾脏病发展过程中发挥一定作用，尿酸水平升高可以预测慢性肾脏病，亦是1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的预测因素之一[9]。降低尿酸水平可以延缓糖尿病和非糖尿病患者慢性肾脏病的发生、发展[10]。黄嘌呤氧化酶抑制剂降低尿酸可以改善非慢性肾脏病患者的肾功能，亦可延缓其肾功能恶化。有报道，别嘌呤醇可延缓慢性肾脏病 3期患者肾功能恶化并且减少心血管事件的发生[11]；黄嘌呤抑制剂可降低充血性心力衰竭患者尿酸水平可改善血管内皮功能[12]。糖尿病患者适当降尿酸治疗可以改善其血管内皮功能障碍，降低心血管并发症的发生率[13]。黄嘌呤氧化酶可氧化黄嘌呤生成尿酸，亦可促进氧化剂生成。血尿酸水平升高提示黄嘌呤氧化酶活性增加，其促进氧化剂生成的作用增强，促发机体氧化应激反应，最终导致内皮功能障碍[12]。氧化应激导致NO生物利用度和活性下降，L-精氨酸缺乏和非对称二甲基精氨酸(ADMA)介导的NO合成抑制均可导致内皮功能障碍。尿酸在细胞外环境中可以发挥抗氧化剂作用，其进入细胞后亦可通过促进内皮氧化直接诱导细胞功能障碍，导致内皮受损[14]。与促尿酸排泄药物相比，别嘌呤醇对减少细胞内尿酸水平更有效，对细胞功能的改善也更加明显。此外，尿酸水平升高亦可通过诱导细胞发生炎症反应、胰岛素抵抗等，造成内皮功能障碍，导致肾脏功能恶化[3,15]。尿酸增多可导致机体IL-1β产生和分泌增多，血中IL-1水平增高，触发局部或全身炎症反应。炎症反应可损伤内皮细胞。高尿酸血症可导致NO合成下降。NO是辅助胰岛素促进细胞摄取葡萄糖的重要分子，因此，高尿酸状态下可导致胰岛素抵抗。尿酸引起的氧化应激亦可降低胰岛素敏感性。胰岛素抵抗通过影响脂肪代谢，导致游离脂肪酸增多，降低一氧化氮合酶活性，NO生产减少，且高胰岛素水平亦可直接损伤血管内皮细胞。

综上所述，尿酸、GFR是慢性肾脏病患者发生血管内皮功能障碍的独立影响因素，临床可通过提高GFR、降低尿酸等措施，抑制血管内皮功能障碍的发生、发展，进而改善患者预后。

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南通市卫生和计划生育委员会科研项目(WQ2016024)。

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B

1002-266X(2017)40-0077-03

2017-06-02)