陶小亮，姜淮芜，徐亮，陈进，肖仕明，周航宇

(1 西南医科大学附属医院，四川泸州 646000;2四川绵阳四○四医院)

全胃切除术后调节型双通道空肠间置代胃术重建消化道效果观察

陶小亮1，姜淮芜1，徐亮1，陈进2，肖仕明2，周航宇2

(1 西南医科大学附属医院，四川泸州 646000;2四川绵阳四○四医院)

目的探讨全胃切除术后调节型双通道空肠间置代胃术重建消化道的效果。方法将80例行全胃切除术治疗的胃癌患者随机分为观察组和对照组，各40例。两组全胃切除术手术方法相同。全胃切除术后观察组采用调节型双通道空肠间置代胃术治疗，对照组采用Roux-en-Y吻合术重建消化道。结果观察组1例、对照组2例随访期间因胃癌复发死亡，被剔除。两组消化道重建时间、术中失血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间比较P均>0.05。 观察组术后1年内反流性食管炎、倾倒综合征、RY滞留综合征发生率均低于对照组(P均<0.05)；每次饮食量<300 mL及饮食次数>5次者构成比均低于对照组，术后1年体质量、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白下降程度均低于对照组(P均<0.05)。结论全胃切除术后采用调节型双通道空肠间置代胃术重建消化道的效果优于Roux-en-Y吻合术。

胃癌；调节型双通道空肠间置代胃术；Roux-en-Y吻合术；全胃切除术；消化道重建

近年来进展期胃癌及近端胃癌的发病率逐渐增加[1，2]，对此类患者，根治性全胃切除术是首选治疗方法，但是全胃切除后采用何种方式行消化道重建目前未达成共识[3]。Roux-en-Y吻合术是目前常用的消化道重建方法，但其并发症较多。调节型双通道空肠间置代胃术[4]是在郝希山院士设计的功能性空肠间置代胃术的基础上改进而来，兼有空肠间置代胃术、Roux-en-Y吻合术、袢式Braun吻合三种术式的特点。本研究观察了胃癌患者全胃切除术后采用调节型双通道空肠间置代胃术行消化道重建的效果，并与Roux-en-Y吻合术进行了对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年2月～2016年2月术前胃镜病理确诊为胃癌行全胃切除术的80例患者，其中男50例、女30例，年龄(56.4±6.2)岁。BMI 21.8±2.6。胃癌临床分期(WHO标准)为Ⅱ期27例、Ⅲ期44例、Ⅳ期9例。术前未行放化疗。排除有胃肠道手术史、患有基础代谢性疾病者及孕产妇、哺乳期妇女。采用信封法将患者随机分为观察组和对照组，各40例。两组一般资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

1.2 全胃切除术后消化道重建方式 观察组全胃切除术后采用调节型双通道空肠间置代胃术行消化道重建[4]：于距Treitz韧带约25 cm处将空肠于结肠前上提同食管行侧端吻合，距此吻合口远端35 cm将空肠与十二指肠行侧端吻合，然后将距Treitz韧带10 cm的近端空肠同距十二指肠吻合口远端约5 cm的空肠行Braun吻合。上述吻合口均用国产26号吻合器完成；吻合器枪身由拟作缩窄缝合的肠腔置入；缩窄缝合部位为十二指肠吻合口与Braun吻合口之间的5 cm空肠。纵向切开该段肠管3 cm，完成上述吻合后，仍然纵向缝合肠管切口，自然完成肠管缩窄。最后位于食管吻合口与Braun吻合口之间的输入袢肠管5 cm处，采用粗丝线适度结扎，以防止术后输入袢肠管再通。 对照组采用Roux-en-Y吻合术行消化道重建：全胃切除后，距Treitz韧带约15～20 cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前提起，与食管下端行端-侧吻合，近端空肠在距食管空肠吻合口下40 cm处与远端空肠行端-侧吻合，十二指肠近端关闭。

1.3 相关指标观察 ①围术期相关指标：包括消化道重建时间、术中失血量、术后首次排气、进食时间。② 随访情况：术后随访1年，比较两组并发症(反流性食管炎、倾倒综合征、RY滞留综合征)发生情况、饮食情况(统计每次饮食量<300 mL和饮食次数>5次/d的患者例数)及营养状况(体质量、血红蛋白、血清总白蛋白、血清白蛋白下降程度)。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组1例、对照组2例随访期间因胃癌复发死亡，被剔除。两组消化道重建时间、术中失血量、首次排气及进食时间比较P均>0.05。见表1。

表1 两组围手术期相关指标

2.2 两组术后并发症发生情况 观察组发生反流性食管炎3例(7.7%)、倾倒综合征3例(7.7%)、RY滞留综合征2例(5.1%)；对照组分别为8例(21.1%)、9例(23.7%)、12例(31.6%)。观察组反流性食管炎、倾倒综合征、RY滞留综合征发生率均低于对照组(P均<0.05)。

2.3 两组饮食情况及营养状况比较 观察组及对照组每次饮食量<300 mL者分别为5例(12.8%)、12例(31.6%)，饮食次数>5次/d者分别为4例(15.4%)、12例(26.3%)，两组比较P均<0.05。术后1年观察组体质量、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白下降程度均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组术后1年体质量、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白下降程度比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

胃癌手术治疗包括肿瘤的R0切除、受累淋巴结清扫和消化道重建。随着肿瘤综合治疗疗效的提高，术后预期获得长期生存的患者越来越关注术后并发症(营养不良、反流性食管炎、倾倒综合征、RY滞留综合征等)发生情况。研究表明，全胃切除术后营养不良及并发症的发生与消化道重建方式密切相关[5]。胃癌全胃切除术后消化道重建应确保患者术后能更快适应“无胃状态”，尽早恢复日常生活；同时操作应简单，尽可能减轻术后不适感。Roux-en-Y吻合术重建消化道操作简单、吻合口少、可防止胆汁和胰液反流，目前应用最为广泛[6]；但其重建消化道不能维持小肠的连续性，且十二指肠被旷置，患者术后早期多出现肠道功能障碍[7]。文献报道，全胃切除术后采用Roux-en-Y吻合术重建消化道RY滞留综合征、倾倒综合征、反流性食管炎发生率分别为42.7%、 16.7%、26.5%[8]；本研究对照组术后1年RY滞留综合征、倾倒综合征、反流性食管炎发生率与之相近。

调节型双通道空肠间置代胃术兼有空肠间置代胃术、Roux-en-Y吻合术、袢式Braun吻合三种术式的特点，可以看作三种术式的共同改良手术。本研究结果显示，两组消化道重建时间、术中失血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、住院时间相比差异无统计学意义，说明调节型双通道空肠间置代胃术未增加手术难度和围术期风险。观察组术后1年内反流性食管炎、倾倒综合征、RY滞留综合征发生率均低于对照组；每次饮食量<300 mL者和饮食次数>5次/d者构成比均低于对照组；术后1年体质量、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白下降程度均低于对照组。说明采用调节型双通道空肠间置代胃术行消化道重建术后并发症发生率低，患者术后饮食和营养状态较好。其原因可能与以下几个方面有关：①消化道重建后食物主要通过十二指肠通道消化，利于十二指肠生理功能的维持和发挥[9]。食物刺激十二指肠黏膜神经可以促进促胰液素和胆囊收缩素分泌，使消化液与食物充分混合，利于胰岛素的分泌和食物的消化[10]；并且可以维持肠道碱性环境，抑制细菌繁殖，促进肠道黏膜生长；还能延缓食物排空，减少倾倒综合征的发生。②消化道重建后保持小肠连续性，小肠存在移行性运动复合波[11](对照组空肠-空肠端侧吻合口处移行性运动复合波紊乱，近侧空肠运动频率高于远侧空肠，会导致空肠逆蠕动，最终导致RY滞留综合征[12])，小肠神经、血管连续性得以维持，符合生理状态，有利于肠道功能保留。③消化道重建后大部分食物通过十二指肠通道，一小部分流质可以通过缩窄通道。该缩窄通道能够减少十二指肠吻合口张力，并且碱性反流液体可以通过此处，从而减少反流性食管炎及RY滞留综合征的发生[13]。④消化道重建后模拟胃储物，在食管吻合口与十二指肠吻合口之间建立35 cm空肠袢，减少了碱性消化液对食管的刺激[14，15]，增加进食量，减少进食次数，使术后摄食反应逐渐恢复到正常状态。

综上所述，胃癌患者全胃切除术后采用调节型双通道空肠间置代胃术重建消化道效果优于Roux-en-Y吻合术。但本研究随访时间短，病例数少，远期效果还需要进一步大样本进行研究。

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四川省科技支撑项目(2009SZ0100)。

姜淮芜(E-mail: jhuaiwu@163.com)

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B

1002-266X(2017)40-0060-03

2017-03-06)