张朋 杨峰 李亚静

(1.郑州大学第一附属医院/郑州大学口腔医学院 口腔修复科 河南 郑州 450052；2.牙周科)

多孔β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨联合引导组织再生治疗根分叉病的临床研究

张朋1杨峰1李亚静2

(1.郑州大学第一附属医院/郑州大学口腔医学院 口腔修复科 河南 郑州 450052；2.牙周科)

目的评价骨替代品β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨联合引导组织再生技术治疗根分叉病变的临床效果。方法选择Ⅱ～Ⅲ度根分叉区病变的患牙42颗，随机分为两组：其中β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨联合引导组织再生技术治疗(β-TCP/HA+ GTR组)作为观察组，常规牙周翻瓣术治疗(OFD组)作为对照组。分别观察两组术前、术后1 a的牙周探诊深度(PPD)、根分叉水平探入深度(HPD)和龈沟出血指数(SBI)等临床指标及X线变化。结果两组术后PPD、HPD和SBI均有明显减少；β-TCP/HA+GTR组与OFD组相比较，PPD、HPD值降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。与术前X线比较，两组根分叉区阴影面积均变小，β-TCP/HA+GTR组根分叉区牙槽骨平均新生骨高度(3.45±0.24)mm，OFD组为(1.03±0.12)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。结论β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨联合GTR技术治疗Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变与传统的牙周翻瓣术相比，能更有效减少牙周袋深度，增加临床牙周附着水平和促进牙周骨组织再生修复。

β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨；引导组织再生；根分叉病变；胶原膜

根分叉区病变由于其特有的解剖特点，造成传统的翻瓣治疗无法产生牙周组织结构的再生而影响疗效，是牙周治疗的难点之一[1]。引导性组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)的提出，改变了传统的治疗观念，通过使用生物膜技术引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞在愈合过程中沿根面生长，获得牙周支持组织再生性愈合，目前是国际上牙周再生性手术研究的热点[2]。随着研究的深入，GTR联合人工骨植骨技术在牙周组织再生治疗中显示出了良好的治疗效果[3-4]。目前临床常用的植骨材料主要有β-磷酸三钙、脱蛋白小牛无机骨、羟基磷灰石等材料。本研究使用β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨(β-tricalcium phosphate，β-TCP/HA)联合胶原膜治疗Ⅱ～Ⅲ度根分叉区病变，对比手术前后根分叉牙周探诊深度(PPD)、水平探入深度(HPD)、龈沟出血指数(SBI)的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2016年2月于郑州大学口腔医学院修复科及牙周科门诊就诊者中符合纳入标准的Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变(Glickman分度法)患者34例共42颗患牙，其中女19例，男15例，年龄25～48岁，平均33岁。纳入标准：无全身系统疾病；近6个月未服用抗生素药物；经牙周基础治疗后，口腔卫生良好；依从性好(吸烟患者均已戒烟)；牙周探诊深度>5 mm，并且有足够的牙龈覆盖；X线显示根分叉区骨密度降低或骨质透射影。将42颗患牙随机分为两组，观察组(β-TCP/HA+GTR组)和对照组(OFD组)，每组21颗。

1.2材料β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨(OsteonⅡ，韩国登腾公司)；海奥医用组织引导再生胶原膜(烟台正海生物科技有限公司)。

1.3方法β-TCP/HA+GTR组：常规消毒、铺巾、麻醉，改良Widman内斜切口翻瓣，暴露根分叉区，刮匙刮除病变牙骨质与炎症肉芽组织，除净根面牙石，仔细平整根面，用含50%饱和枸椽酸的棉球反复涂擦根面，洗必泰反复冲洗，创面搔刮出血，将准备好的β-TCP/HA颗粒与生理盐水调拌送入骨缺损区，并加压填塞，然后用胶原膜覆盖整个病变区域，修整胶原膜使其覆盖范围为根方盖过牙槽嵴2～3 mm，冠方在龈缘下1 mm，将膜做环绕牙颈部悬吊缝合固定，龈瓣复位缝合，牙周塞治止血。术后氯已定漱口，保持口腔清洁。OFD组：采用常规翻瓣术。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效评价 术前与术后1 a由同名医生用牙周刻度探针测量，并记录牙周袋探诊深度(PPD)、根分叉区水平探诊深度(HPD)和龈沟出血指数(SBI)。

1.4.2影像学评价 采用平行投照技术拍摄X线片，测量术前及术后1 a牙槽骨高度，以术后1 a牙槽骨高度(根尖至牙槽嵴顶距离)-术前牙槽骨高度记为新生牙槽骨量，对比两组术前及术后1 a牙槽骨骨量及骨密度的变化。

1.5统计学方法用SSPS 15.0软件包进行统计学处理。所测各项临床指标术前、术后自身对照比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析方法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1临床疗效所有患者均一期愈合，无感染及排异反应。术后1 a与术前相比，两组PPD、HPD、SBI均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；β-TCP/HA+GTR组与OFD组相比，PPD、HPD改善更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2影像学与术前X线比较，两组可见根分叉区阴影变小，骨密度增加，显示新生骨组织的形成，β-TCP/HA+GTR组更为明显，原缺损区可见与周围骨密度一致或接近的新生骨。见图1、2、3。β-TCP/HA+GTR组根分叉区牙槽骨平均新生骨高度高于OFD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组术前、术后1 a PPD、HPD、SBI比较

注：与术前比较，aP<0.05；与OFD组比较，bP<0.05。

图 1 根分叉Ⅱ度病变术前X线片

图 2 β-TCP/HA+GTR术后3个月X线片

图 3 β-TCP/HA+GTR术后1 a X线片

3 讨论

根分叉病变由于特殊的解剖位置，病变区存在血供不良等因素，单纯的牙周翻瓣刮治术虽可改善牙周临床状况，但难以获得理想的牙周组织再生。GTR技术则是利用牙周膜细胞在牙周组织愈合过程中的再生潜能，通过膜材料作为屏障，阻挡牙龈上皮的生长和牙龈结缔组织与根面的接触，有效引导牙周组织修复再生和新附着形成[5-6]。有学者将GTR手术与常规翻瓣术在Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变治疗中的效果进行了比较，其结果均显示GTR组临床指标改善优于翻瓣组，但对于伴有牙槽骨缺损的临床病例，配合单纯的GTR治疗，疗效仍较差[7-8]。原因可能与单纯的GTR膜材料仅起到机械性阻挡和隔离作用，而无主动诱导组织修复再生的能力有关；另一方面，由于牙槽骨缺损易出现膜塌陷等问题而影响疗效[9-10]。从此意义上分析，若能配合骨移植技术，有望获得更好的疗效[11]。

表2 两组术后1 a X线根分叉区牙槽骨高度 变化情况

β-磷酸三钙主要是由钙、磷组成，其成分与骨基质的无机成分相似，生物相容性好，其内部结构中有大小不一的孔隙，可促进血管的再生和血凝块的稳定，有利于成骨细胞附着并激活成骨，具有良好的骨引导作用[12]。研究证实动物或人体细胞可以在β-磷酸三钙材料上正常生长、分化和繁殖[13]。本研究使用的多孔磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨是由70%的β-TCP与30%的羟基磷灰石复合而成，双相磷酸钙陶瓷成分更有利于诱导成骨，同时具有良好的润湿性和可操作性。GTR手术中使用的胶原膜可参与组织代谢，对成纤维细胞有一定的诱导性，配合多孔β-磷酸三钙/羟基磷灰石复合人工骨的植入，提供了骨缺损区胶原膜的支架，形成膜根间楔形间隙，为牙周韧带细胞向根面爬行、再生和分化提供了所需时间与空间，可防止外来组织压迫胶原膜使之塌陷、变形,从而对成骨造成不利影响。本研究β-TCP/HA+GTR组术后1 a PPD、HPD和SBI较术前明显减少，同时PPD及HPD的临床指标优于OFD组。与OFD组比较，β-TCP/HA+GTR组术后有较明显的牙槽骨高度增加，显示β-TCP/HA联合GTR技术治疗根分叉病变效果优于单纯翻瓣术治疗，有一定的临床推广价值。对于临床选择植骨手术的病例要严格把握适应证，治疗过程中要注意根分叉特殊的位置和解剖特点，在进行GTR及植骨手术时除遵守操作规则外，应保证龈瓣能完全覆盖植入人工骨和胶原膜，必要时可做松弛切口，术后要密切观察牙髓活力，必要时做根管治疗、固定和调牙合等处理。

[1] Needleman I G,Worthington H V,Giedrys L E,et al.Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):17-24.

[2] Bottino M C,Thomas V,Schmidt G,et al.Recent advances in the development of GTR/GBR membranes for periodontal regeneration-A materials perspective[J].Dental materials,2012,28(7):703-721.

[3] Khanna D,Malhotra S,Naidu D V.Treatment of grade Ⅱ furcation involvement using resorbable guided tissue regeneration membrane:a six-month study[J].J Indian Soc Periodontol,2012,16(3):404-410.

[5] Sculean A,Nikolidakis D,Schwarz F.Regeneration of periodontal tissues: combinations of barrier membranes and grafting materials-biological foundation and preclinical evidence: a systematic review[J].J Clin Periodontol,2008,35:106-116.

[6] Nieminen T,Kallela I,Ker⊇nen J,et al.In vivo and in vitro degradation of a novel bioactive guided tissue regeneration membrane[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2006,35(8):727-732.

[7] Dannewitz B,Krieger J K,Husing J,et al.Loss of molars in periodontally treated patients: a retrospective analysis five years or more afte ractive periodontal treatment[J].J Clin Periodonto,2006,33(1):53-61.

[8] Park J K,Yeom J,Oh E J,et al.Guided bone regeneration by poly(lactic-co-glycolic acid) grafted hyaluronic acid bi-layer films for periodontal barrier applications[J].Acta Biomaterialia,2009,5(9):3394-3403.

[9] Needleman I G,Worthington H V,Giedrys-Leeper E,et al.Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2006,19(2):29.

[10] Roman A,Campian R,Domsa I S,et al.Subepithelial connective tissue graft for root coverage:clinical case reports and histologic evaluation[J].Rom J Morphol Embryol,2010,51(4):793-797.

[11] Fu Y C,Nie H,Ho M L,et al.Optimized bone regeneration based on sustained release from three-dimensional fibrous PLGA/HAp composite scaffoldsloaded with BMP-2[J].Biotechnol Bioeng,2008,99(4):996-1006.

[12] Erisken C,Kalyon D M,Wang H J.Functionally graded electrospun polycaprolactone and beta-tricalcium phosphate nanocomposites for tissue engineering applications[J].Biomaterials,2008,29(30):4065-4673.

[13] Kikuchi M,Koyama Y,Yamada T,et al.Development of guided bone regeneration membrane composed of beta-tricalcium phosphate and poly(L-lactide-co-glycolide-co-epsilon-caprolactone) composites[J].Biomaterials,2004,25(28):5979-5986.

Clinicalstudyofcombinationofβ-tricalciumphosphate/hydroxyapatiteandguidedtissueregenerationinthetreatmentoffurcationinvolvement

Zhang Peng1， Yang Feng1，Li Yajing2

(1.DepartmentofProsthodontics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity/SchoolofStomatologyofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China；2.DepartmentofPeriodontology)

ObjectiveTo evaluate the effect of the combination of β-tricalcium phosphate/hydroxyapatite and guided tissue regeneration for the treatment of grade Ⅱ-Ⅲ furcation involvement.MethodsForty-two teeth with furcation defects were randomly divided into two groups, group β-TCP/HA+GTR(β-tricalcium phosphate/hydroxyapatite and collagen membrane, observation group) and group OFD(open flap debridement, control). The pocket probing depth (PPD), horizontal probing depth(HPD) and sulcus bleeding index(SBI) were recorded before surgery and 12 months after surgery, and X-ray graphs were taken at the same time. The effects were analyzed statistically by SPSS 15.0.ResultsTwo groups showed significant reduction in PPD, PFD and SBI at the end of 12 months. The reduction of PPD and PFD in β-TCP/HA+GTR group were more significantly than those in OFD group (P<0.05). X-ray showed that the average height of new alveolar bone was (3.45±0.24)mm in β-TCP/HA+GTR group, (1.03±0.12)mm in OFD group.ConclusionThe therapy of GTR and combination of β-TCP/HA were more effective than OFD in reducing the depth of periodontal pocket, increasing clinical periodontal attachment level and promoting the regeneration of periodontal bone tissue in the treatment of furcation involvement.

β-tricalcium phosphate/ hydroxyapatite；guided tissue regeneration；furcation involvement；collagen membrane

R 783

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.003

2017-05-12)