无创血流动力学监测在重型多发伤合并ARDS患者液体复苏中的临床应用
2017-11-29隗世波刘青云
隗世波++刘青云
[摘要] 目的 探讨无创血流动力学监测在重型多发伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者液体复苏中的应用效果。方法 选取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多发伤合并ARDS患者72例，按随机数字表法分为两组，对照组36例，行常规监护，观察组36例，行无创血流动力学监护，指导液体复苏；比较两组复苏前后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、外周血管阻力指数（SVR）、心输出量（CO）、心脏每搏输出量（SV）等体征变化，并比较两组胶体液量、平均输液量、复苏成功率、死亡率及并发症发生率。 结果 观察组复苏后HR、SVR水平低于对照组，MAP、CO、SV水平高于对照组（P<0.05）；观察组胶体液量、平均输液量均低于对照组（P<0.05）；观察组复苏成功率高于对照组，死亡率低于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 对重型多发伤合并ARDS患者實施无创血流动力学监测，对液体复苏有良好的指导作用，有利于改善其预后。
[关键词] 重型多发伤；急性呼吸窘迫综合征；无创血流动力学；液体复苏
[中图分类号] R472.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0023-04
Clinical application of noninvasive hemodynamics monitoring in fluid resuscitation in patients with severe multiple trauma complicated with ARDS
WEI Shibo LIU Qingyun
ICU， Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Wuhan 430050， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of noninvasive hemodynamics monitoring in fluid resuscitation in patients with severe multiple trauma complicated with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods A total of 72 patients with heavy multiple injuries and ARDS in the ICU ward of our hospital from January 2016 to January 2017 were selected. The patients were divided into two groups according to the random number table method. The control group（n=36） was treated with routine monitoring and the observation group（n=36） was treated with noninvasive hemodynamics monitoring to guide the liquid resuscitation. The changes of signs including the heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP）， peripheral vascular resistance index （SVR），cardiac output（CO）and heart stroke volume（SV）between the two groups were compared. And the colloidal fluid volume， the average infusion volume， recovery success rate， mortality and the incidence of complications between the two groups were compared. Results The levels of HR and SVR in the observation group were lower than those in the control group and the levels of MAP， CO and SV in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. The level of colloid fluid and the average infusion were lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The success rate of resuscitation in the observation group was higher than that in the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Noninvasive hemodynamics monitoring applied in patients with severe multiple trauma and ARDS has a good guiding effect on fluid resuscitation， which is beneficial to improve the prognosis.endprint
[Key words] Severe multiple injuries； Acute respiratory distress syndrome； Noninvasive hemodynamics； Liquid resuscitation
因重型多发伤合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者病情危重，常存在低血容量性休克现象，早期进行液体复苏，可纠正患者休克，但盲目的液体复苏会加重心脏负荷，增加ARDS的发生率，复苏成功率较低。而无创血流动力学监测技术的应用，可有效解决上述问题，具有操作简便、安全、无创的特点，近年已广泛用于危重症患者治疗中，可指导液体复苏。为进一步探讨无创血流动力学监测在重型多发伤合并ARDS患者中的应用效果，本文选取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多发伤合并ARDS患者72例进行分析比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多发伤合并ARDS患者72例，ARDS诊断标准[1]：按2012年柏林定义，所有患者均在1周内出现呼吸窘迫，经胸片X线显示双肺浸润影，非心源性肺水肿。依据氧合情况，将ARDS分为轻度（200 mmHg<氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg）、中度（100 mmHg
1.2 方法
两组患者入住ICU病房前，均进行急诊损伤控制术，对照组患者入住ICU病房后，接受常规监护，选用常规监护仪，监测患者心率（heart rate，HR）、血压、脉搏、血氧饱和度等体征变化，并给予吸氧，具备机械通气指征者，立即进行机械通气。观察组患者入住ICU病房后，行液体复苏时，立即进行血流动力学监测，选用美国Bioz公司提供的无创血流动力学监测系统，将电极黏附于患者颈部和胸部，确保充分导电，并连接多导联心电监护仪，详细记录患者相关体征指标，包括患者HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance，SVR）、心输出量（cardiac output，CO）、心臟每搏输出量（stroke volume，SV）等体征变化。两组ARDS治疗流程按患者轻、中、重度ARDS采取相应的治疗方法，加强液体管理，实施小潮气量肺保护性通气策略。首先潮气量设置为6 mL/kg，若气道平台压≥30 cmH2O，则潮气量降低至4 mL/kg，随后进行俯卧位通气或高频振荡通气；若气道平台压<30 cmH2O，则实施肺复张和单纯使用高PEEP，对患者氧合效果进行评价，若改善明显，则继续进行上述治疗；若改善不明显，则静脉使用小剂量糖皮质激素，所有患者通气高压机械通气时间<7 d。以CO>5.0 L/min、MAP>65 mmHg、尿量>20 mL/h为复苏成功[3]。
1.3 观察指标
两组患者均给予监测结果来指导进行液体复苏治疗，观察两组复苏前后相关体征指标变化，并比较两组胶体液量、平均输液量、复苏成功率、死亡率及相关并发症发生情况，包括心功能衰竭、呼吸机相关性肺炎（ventilator associaten pneumonia，VAP）、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。
1.4 统计学方法
将本研究纳入SPSS19.0统计学软件，计量数据以（x±s）表示，采用t检验，计数数据以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组复苏前后各项体征指标比较
两组复苏后HR、SVR水平较复苏前均有所降低，MAP、CO、SV水平有所升高，但观察组较对照组HR、SVR水平降低更为明显，MAP、CO、SV水平上升更为明显（P<0.05），见表1。
2.2 两组液体胶量、平均输液量比较
观察组胶体液量、平均输液量均低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组复苏成功率、死亡率比较
观察组复发成功率较对照组升高，死亡率降低（P<0.05），见表3。
2.4两组并发症发生率比较
观察组并发症发生率比对照组降低（P<0.05），见表4。
3 讨论
在当今时代，随着交通事业的不断发展，交通事故增多，使得重型多发伤的发生率明显提高。重型多发伤的发生，常合并ARDS，其是由肺内或肺外原因引起，以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为特征的临床综合征，病情危重，早期常伴有低血容量性休克症状，血流动力学异常。而机体发生血流动力学紊乱时，为维持正常的灌注压，机体发挥代偿效应，部分患者心率、血压能维持正常水平，但大多患者处于严重缺血、缺氧情况下，易发生多器官功能障碍综合征[4，5]。因此，加强对危重症患者血流动力学监测，并指导合理进行液体复苏，对改善患者预后有重要意义。
危重症患者行液体复苏时，根据其各项生命指标来合理调整输液量及速度，能有效避免不良事件发生，从而提高复苏成功率。以往临床多以PICCO、Swan-ganz漂浮导管或中心静脉压监测为主，但均属于一种有创操作，创伤大，易诱发心律失常、肺栓塞、出血、导管感染等并发症发生，不利于改善患者预后。此外，通过有创血流动力学监测，可监测患者血流动力学异常情况，但受右心功能、血容量、肺血管压力等因素影响，单次监测难以准确反映患者血容量，不利于患者输液量及输液速度的调节，从而影响复苏效果。而无创血流动力学监测可有效解决上述问题，具有创伤小、动态性监测的特点，其作用原理是利用无创胸电生物阻抗法来动态性监测患者HR、CO、MAP、SVR等血流动力学参数，方便医护人员能随时观察到患者心功能变化，从而指导医护人员对患者进行液体复苏治疗[6]。本研究显示，两组复苏后HR、SVR、MAP、CO、SV水平较较复苏前均有所改善，但观察组上述体征指标改善更为明显，且复苏成功率较高，与一些[7]报道结果相似。邵仁德等[8]研究显示，在严重多发伤合并肺挫伤治疗中，按无创血流动力学监测结果来指导液体复苏，结果发现患者复苏后HR、SVR水平较复苏前明显降低，MAP、SV、CO水平明显升高，改善患者血流动力学。由此可知，无创血流动力学监测技术的应用，通过利用胸部、颈部的胸腔生物阻抗电极，监测其变化，并计算出HR、SVR、MAP、CO、SV等血流动力学参数，以此来评估患者血流动力学状况，能有效指导临床抢救工作，有利于改善患者预后。同时，该监测技术的应用，通过连续、动态监测患者血流动力学参数，能及时进行输液量及其速度的调整，避免盲目给药，降低相关并发症发生[9-10]。本研究发现，观察组胶体液量、平均输液量均低于对照组，且术后并发症发生率低，与张俊霞等[11]报道结果相似。石根萍[12]研究报道，对ICU病房收治的危重患者进行无创血流动力学监测，并以中心静脉压监测作为比较，结果发现前者复苏成功率高于后者，且胶体液量、并发症发生率降低。由此可知，对危重症患者加强无创血流动力学监测，并有效指导进行液体复苏治疗，能改善患者预后。但为达到良好的临床效果，确保患者安全，在无创血流动力学监测中，应注意以下几点：①正确安放电极片，监测前充分清洁皮肤，将电极黏附于患者胸部、颈部，确保接触部位充分导电；②监测指标的合理调整，当患者出现躁动或剧烈咳嗽时，應停止进行血流动力学检测；当患者出现肺水肿、胸腔积液时，应综合考虑患者的血流动力学参数、病情、意识状况等，合理进行输液量及输液速度的调整；③复苏时，选取生理盐水作为晶体液，胶体液为白蛋白，若患者严重失血，应及时补充红细胞悬液，同时在治疗过程中酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性药物[13-15]。
综上所述，无创血流动力学监测具有操作简便、创伤小、动态监测的特点，通过对重型多发伤合并ARDS患者进行无创血流动力学监测，合理指导医护人员对患者进行液体复苏治疗，能提高复苏成功率，改善患者预后，具有良好的应用效果。
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（收稿日期：2017-08-11）endprint
