邵迪群++严峰++杨建兵

[摘要] 目的 分析早期肠内营养支持对严重多发伤患者恢复营养状况的影响。 方法 选择2016年6月～2017年5月就诊于我院TICU且ISS评分>16分的严重多发伤患者，随机选择80例分成治疗组40例（早期肠内营养支持組）和对照组40例（晚期肠内营养支持组），分别观察并记录早期肠内营养的实施情况及营养支持第1天、第7天、第21天营养结束后的血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）的含量、皮下脂肪厚度，观察并记录营养支持后的副作用，如褥疮、感染、胃排空延迟、腹痛、腹泻及胃反流情况等。 结果 与对照组的患者相比，治疗组患者的肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、褥疮、脓毒血症等并发症的发生率低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）；早期肠内营养支持治疗可提高严重多发伤患者血清白蛋白、总蛋白等，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期肠内营养在严重多发伤患者中可以实施，并有助于降低感染率。

[关键词] 早期肠内营养；严重多发伤；营养支持；晚期肠内营养

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）29-0015-04

Clinical observation on the effect of early enteral nutrition support on nutritional status of patients with severe multiple trauma

SHAO Diqun YAN Feng YANG Jianbing

Department of Traumatology， Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition support on the recovery of nutritional status in patients with severe multiple trauma. Methods Patients who were admitted in the TICU with ISS score>16 points from June 2016 to May 2017 were randomly divided into two groups. 80 patients among them were divided into treatment group（early enteral nutrition group） with 40 cases and control group（late enteral nutrition support group） with 40 cases. The implementation of early enteral nutrition was observed and recorded respectively. The serum albumin（ALB）， serum pre-albumin， triglyceride（TG） content and subcutaneous fat thickness at the end of nutrition on day 1， day 7 and day 21 were observed and recorded. The side effects of nutritional support such as bed sores， infection， gastric emptying delay， abdominal pain， diarrhea and gastric reflux and so on were observed and recorded. Results The incidence of complications such as pulmonary infection， intestinal infection， urinary tract infection， bed sores， and sepsis in patients in treatment group was lower than that in control group， and the difference was significant（P<0.05）. Early enteral nutrition support therapy could improve serum albumin and total protein and so on in patients with severe multiple trauma， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can be performed in patients with severe multiple trauma and can help reduce infection rate.

[Key words] Early enteral nutrition； Severe multiple trauma； Nutritional support； Advanced enteral nutrition

创伤是当前45周岁人群死亡的首要原因，也是发达国家死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤的疾病[1]。严重多发伤患者在创伤、感染、缺氧等应激状态下，胃肠黏膜由于缺血缺氧，屏障作用受到损害，常发生广泛胃黏膜糜烂、出血等应激性反应，内环境紊乱，严重影响患者的预后[2-4]。现在临床上已认识到早期肠内营养在危重患者的救治中具有非常重要的作用，意识到防治肠源性感染、肝肠功能衰竭等不良并发症，对改善患者全身情况有积极作用。作者对本院TICU及创伤病区住院患者的早期肠内营养支持行临床观察，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2017年5月就诊于本院TICU且ISS评分>16分的严重多发伤患者，随机选择80例，分为治疗组40例和对照组40例，其中男48例，女32例；年龄12～80岁，平均（45.7±19.1）岁，APACHEⅡ评分为18～33分，平均（23.8±3.4）分。多器官功能障碍患者有急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）等。胃肠造瘘管指胃或者空肠的手术造口管；营养管主要指Flocare空肠营养管和鼻肠管。经过主诊医生的营养评估及营养师的会诊后，排除肠内营养的禁忌证。做好患者和家属的全面细致的沟通工作，取得患者及家属的知情同意。

1.2 观察分组及治疗方法

1.2.1 观察分组 按随机分组的方法分为两组：（1）治疗组40例：早期肠内营养支持组（24～48 h内）；（2）对照组40例：晚期肠内营养支持组（≥5 d），常规家庭喂养，肠内营养供应的途径主要口服或经鼻胃管、鼻空肠管等输入；营养热卡量估算：第1周15～25 kcal/（kg·d），第2周25～30 kcal/（kg·d）。在应激状态下控制血糖水平<8～9 mmol/L。

1.2.2 营养实施方法 根据患者一般情况和营养状况，分别以口服、经鼻胃肠管或空肠造口管等途径，相应地给予自制均浆膳、大分子聚合物制剂、要素饮食、特殊配方制剂等流质饮食。要素饮食主要成分为百普素，整蛋白饮食成分为能全素。正常鼻饲饮食则为本院营养科自行配置的匀浆饮食（4.184 kJ/mL）。采用鼻胃肠管、空肠造口管等营养管输入的患者，通过肠内营养泵匀速输注。输入热量从患者所能耐受的基础剂量开始增加，逐步增至125.52 kJ/（kg·d），以此点为患者肠内营养目标点，并记录所用的时间。观察4 d后全身情况平稳的患者若肠内营养达不到次目标点，就给予相应肠外营养增加至相应热量。记录时按照设定的开始时间<6 h、6～24 h、24～48 h、48～72 h和>72 h分为相应的1～5级，按照达到肠内营养目标点时间按1～9 d及>10 d相应的分为10级并记录。

1.3 营养评价指标

（1）分别观察并记录营养支持第1天、第7天、第21天营养结束后的肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围值、血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯的含量。（2）觀察并记录营养支持时的肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、褥疮、脓毒血症等情况。营养指标采集方法使用人体测量参数以及实验室指标。其中包括血红蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、非瘫痪侧的上肢肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围。当测定值的TSF或上臂肌围低于健康人群标准的10%，并且化验血清白蛋白<35 g/L时即被判定为营养不良。所有病例均采用欧洲肠外肠内营养学会所用的营养风险筛查（NRS2002）评分标准。①人体学指标测量：用卡尺和卷尺分别测量患者的健康侧上臂中点的周长（MAC）、同侧TSF，根据公式计算：上臂肌围=MAC（cm）-3.14×TSF（cm），我们所得到的TSF、上臂肌围检测均由专人负责完成以确保指标的一致性。②生化指标监测：采用日本BECKMANCOULTERAU 640型号的全自动生化仪测定白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、甘油三酯等。

1.4 统计学方法

使用SPSS15.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。根据急性病生理学和长期健康评估的评分（APACHE Ⅱ）量化患者的疾病严重程度（综合评分在0～71分之间，评分越高则表示疾病越重）。采用危重症医学协会和美国胸科医师协会的相应诊断标准诊断患者是否有脓毒症。由相对应专业的医师诊断器官衰竭和脓毒症。

2 结果

2.1 两组患者住院第21天感染并发症比较

与对照组患者相比，治疗组患者的肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、褥疮、脓毒血症等并发症发生率较低，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者营养指标变化比较

入院第1天两组间检测各项营养指标比较：TSF（F=0.04，P=0.9633）、上臂肌围值（F=0.09，P=0.9267）、甘油三酯值（F=0.05，P=0.9416）、白蛋白值（F=1.56，P=0.2238）、前白蛋白值（F=0.12，P=0.8925）、血红蛋白值（F=0.09，P=0.920）差异均无明显统计学意义。人院第7天，两组的各项检测指标均较入院时有所下降，其中TSF（F=1.08，P=0.3399）差异无统计学意义，其余各指标值变化：上臂肌围值（F=3.28，P=0.0419）、甘油三酯值（F=3.27，P=0.0430）、白蛋白值（F=4.01，P=0.0219）、前白蛋白值（F=3.59，P=0.0297）、血红蛋白值（F=4.41，P=0.0150）差异均有统计学意义，对照组各指标下降更为明显，治疗组下降幅度较小。入院第21天治疗组各项指标较前两次测定结果略有下降，对照组下降显著，两组结果：TSF（F=3.17，P=0.0497）、上臂肌围值（F=4.19，P=0.0190）、甘油三酯值（F=4.70，P=0.0116）、白蛋白值（F=4.09，P=0.0207）、前白蛋白值（F=4.49，P=0.0144）、血红蛋白值（F=5.46，P=0.0061）差异均有明显统计学意义。见表2。

2.3两组营养不良发生率比较

入院后第7天监测值：治疗组营养不良发生率为10.0%（4/40），对照组营养不良发生率为30.0%（12/40），两组间比较差异有统计学意义（χ2=6.9853，P=0.0304）。入院后第21天：治疗组营养不良发生率为7.5%（3/40），对照组为30.0%（12/40），两组间比较差异有统计学意义（χ2=15.2417，P=0.0005）。endprint

3 讨论

近几年来，临床上在多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断与治疗中，人们对肠道功能有进一步的认识，现在有观点认为肠道是一个中心免疫器官[5]，良好的肠内营养对维持患者的肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和防止肝内胆汁淤积、生理功能、减少细菌移位等方面作用具有重要的意义 。因此，对于危重患者应及时尽早选择合适的肠内营养支持治疗[6]。

严重创伤患者机体会处于一种应激状态，引发一系列高代谢反应为主的功能代谢紊乱，并常合并免疫功能和胃肠道功能障碍。随着肠道是外科应激反应的中心器官的确立，现在临床上认识到严重创伤后肠道易遭受“二次打击”（second trauma），继而引爆全身炎症反应。有病理生理学研究表明[7-9]：严重创伤时患者机体免疫系统产生大量炎症因子造成炎症反应，但同时其抗原又急剧下降，造成T、B细胞反应性降低，机体的免疫系统功能受到明显抑制，两方面共同作用会产生严重感染，并给肾脏脾脏等多脏器带来严重的损伤，继而引发全身多器官功能衰竭。积极的营养治疗不仅可以改善其营养状态，维持其氮平衡，更为重要的是维持患者机体组织、器官的功能，防止发生代谢紊乱，促进其生理功能调控与组织的恢复，维持免疫功能，预防继发性的免疫功能下降，促进其早日康复。所以，现在临床上营养支持治疗成为严重创伤患者的辅助治疗或是主要治疗措施之一[10-12]。

肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的方式。肠内营养的主要途径分口服和经导管，如鼻胃管、鼻十二指肠管等。研究表明在伤后24～48 h内早期营养支持，不但可以提供能量需求，还可以改善患者胃肠道的血液循环，保护其胃肠道黏膜屏障功能的完整性，预防胃肠道内的菌群失调和应激性溃疡的发生[13]。此外，肠内营养内含有谷胺酸胺和膳食纤维等营养素，直接经胃肠道吸收、利用，更符合人体生理需求[14-15]。

本研究结果提示：在术后肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、褥疮、脓毒血症等并发症的发生率方面，早期肠内营养组低于晚期方法组，可能与早期营养提高患者自身营养和免疫状态有关，即行早期肠内营养者的术后白蛋白、前蛋白下降均少于晚期营养支持组[16]。

大多数危重患者均有代谢功能紊乱及多器官功能障碍综合征的表现，而其中肠道功能衰竭在临床上危重患者多脏器功能障碍中最难治疗，并且是导致危重患者死亡的重要因素之一[17-19]。虽然近几年来胃肠道内营养越来越受重视，但应用时机不是很明确，临床效果仍需进一步证实。第四届全国临床营养大会提出危重患者可同时使用肠外及肠内营养以达到互补作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养，营养支持具有改善脑损伤患者预后以及减轻残疾的趋势[20-23]。该课题中采用常用的肠内营养液，分组评价是否产生协同机体增加保护及减轻并发症的作用，结果显示早期肠内营养支持能产生协同保护作用，减轻并发症的发生，对于改善严重多发伤患者的预后具有积极作用。早期及时的肠内营养可恢复患者正常的肠道通透性，预防肠源性感染，增强患者的抵抗力，防止患者肠功能衰竭，纠正继发性的全身代谢功能紊乱，对提高患者的生存率等方面均有着重要的意义[24]，此方法值得推广。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint