蔡美花 郭建榕 陈小风

(福建省龙岩市第一医院放射科,龙岩市 364000)

DSA技术在肝癌合并肝动脉-门静脉瘘介入治疗中的应用研究▲

蔡美花 郭建榕 陈小风

(福建省龙岩市第一医院放射科,龙岩市 364000)

目的探讨数字减影血管造影(DSA)技术在肝癌合并肝动脉-门静脉瘘介入治疗中的应用价值。方法选取行DSA检查的50例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者为研究对象，观察其肝癌合并肝动脉-门静脉瘘分型与肝癌病理类型关系、DSA特征、治疗前后实验室相关指标[丙氨酸转氨酶(ALT)、甲胎蛋白(AFP)]的变化以及临床治疗效果。结果原发性肝癌患者病理类型以巨块型居多(20例)，其次为结节型(19例)，最少为弥漫型(11例)；DSA影像学表现主要有造影肝动脉期单条或多条门脉主干，或其分支显影，而显影发生部位又可分为中央型(26例)、周围型(17例)及混合型(7例)；在DSA辅助检查下介入治疗1个月后患者ALT、AFP表达水平均较治疗前显著降低(Plt;0.05)；肿瘤成功栓塞45例(90.00%)，其中中央型成功栓塞率81.48%(21/26)，与周围型成功栓塞94.12%(16/17)比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；成功跨过瘘口栓塞肿瘤22例(44.00%)，其中中央型成功栓塞率76.92%(20/26)，显著高于周围型成功栓塞率35.29%(6/17) (Plt;0.05)；未跨过瘘口栓塞肿瘤23例(46.00%)，其中周围型成功率58.82%(10/17)，显著高于中央型成功率11.54%(3/26)(Plt;0.05)；瘘口成功封堵32例(64.00%)，中央型成功率50.00%(13/26)，与周围型成功率75.00%(12/16)比较，差异无统计学意义(P=0.116)；介入治疗后12个月随访，瘘口恢复较好。结论DSA技术是肝癌合并肝动脉-门静脉瘘直观可靠的诊断方法，为介入治疗提供重要参考依据。

肝癌合并肝动脉-门静脉瘘；DSA；介入治疗

肝癌为临床常见恶性肿瘤之一，介入治疗中的经导管动脉内化疗栓塞术被认为是现阶段治疗肝癌的有效方法，但中晚期肝癌患者多伴有肝动脉-门静脉瘘的风险，易致肝癌播散并发生转移，在加重肝功能损害和增加门静脉高压症的同时改变血流的流向，引发药物分流，导致栓塞失败或异位栓塞，大大降低介入治疗的临床疗效[1]；介入治疗中及时对肝癌患者合并肝动脉-门静脉瘘风险进行准确诊断，并对瘘口类型、位置及分流大小进行全方位判断是患者获取良好预后的关键[2]。随着影像学技术不断进展，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在肝癌患者中的肝动脉造影及其介入治疗中的应用逐渐被熟识，成为现阶段诊断肝癌的重要方法之一，也为肝癌患者手术方案的制订提供重要参考价值[3]。目前，有关DSA技术在肝癌合并肝动脉-门静脉瘘介入治疗中应用价值的相关研究较少，笔者展开了临床对照性研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至2015年8月我院收治的50例经手术病理证实的肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者为研究对象，纳入对象均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的相关诊断标准[4]，均经CT等影像诊断、甲胎蛋白测定、手术病理、经皮穿刺活检确诊为肝癌合并肝动脉-门静脉瘘。50例患者中男22例，女28例，年龄42～60(52.68±5.38)岁，分型：巨块型20例、结节型19例、弥漫型11例。患者及家属对本研究知情并自愿签署书面知情同意书。

1.2 研究方法 ①DSA检查：选用Seldinger技术，行经皮股动脉穿刺插管，直至肠系膜上动脉，并进行间接门脉造影以确诊门脉主干和其分支是否有瘤栓、瘘，随后对患者行腹腔干或肝总动脉造影，优维显300为造影剂，总剂量大概40 mL，注入速度为 6 ml/s，采集图像速度为3帧/s。②介入治疗方案：10 mg丝裂霉素+50 mg洛铂+40 mg法玛新；肿瘤血管堵塞时采用10 mL超液化碘油作为栓塞剂，肝动脉-门静脉瘘瘘口堵塞时选用明胶海绵颗粒、三丙烯球囊以及钢圈作为栓塞剂，参照患者肿瘤大小及瘘口实际情况可对栓塞剂用量进行适当调整，介入治疗结束后及时对患者随访复查。

1.3 观察指标 ①肝癌合并肝动脉-门静脉瘘分型与肝癌病理类型关系，依据患者肝动脉-门静脉瘘口位置，可分为中央型、周围型及混合型，中央型：瘘口位于门静脉主干及一级分支处的动静脉瘘，肝动脉显影可见门静脉主干或分支显影，多见于肝动脉显著增粗处；周围型：瘘口多位于门静脉Ⅱ级及Ⅱ级以下分支动静脉瘘，主要表现为动静脉分支旁较粗及较浅的门静脉同时显影可见网格征。②肝癌合并肝动脉-门静脉瘘DSA特征。③治疗前后实验室检查指标变化，治疗前及治疗1个月后检测纳入对象的ALT、AFP表达水平变化。④肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者治疗后临床疗效，对肝癌患者病灶处理及瘘口处理结果进行观察。⑤介入栓塞治疗后随访情况。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0处理，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数标准差(x±s)表示，组间比较采用t值检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分型与肝癌病理类型关系 原发性肝癌患者中以巨块型(20例)最多，其次为结节型(19例)，最少为弥漫型(11例)；50例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘,中央型、周围型、混合型例数分别为26例、17例、7例。见表1。

表1 肝癌合并肝动脉-门静脉瘘分型与肝癌病理类型关系 [n(%)]

2.2 影像学表现 肝癌合并肝动脉-门静脉瘘DSA影像学特征性表现有造影肝动脉期单条或多条门脉主干，或者有其分支显影，而显影发生部位又可分为中央型、周围型及混合型。

2.3 治疗前后检查指标的变化 治疗1个月后患者ALT、AFP表达水平均较治疗前显著降低，均具有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 治疗前后实验室检查指标变化 (x±s)

2.4 治疗后临床疗效 肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者治疗后取得一定的临床疗效。①肝癌患者病灶处理结果：50例中有45例肿瘤成功栓塞，成功栓塞率为90.00%，其中中央型成功栓塞21例(81.48%)，周围型成功栓塞16例(94.12%)，两者比较，差异无统计学意义(χ2=0.005，P=0.944)；成功跨过瘘口栓塞肿瘤22例(44.00%)，其中中央型成功栓塞20例(76.92%)，周围型成功栓塞6例(35.29%)，中央型成功栓塞率较周围型显著增高(χ2=7.452，P=0.006)；未跨过瘘口栓塞肿瘤23例(46.00%)，而周围型成功率58.82%(10/17)，较中央型成功率11.54%(3/26)显著增高(χ2=10.896，P=0.001)；其余行灌注化疗。②瘘口处理结果：瘘口成功封堵32例(64.00%)，其中中央型成功率50.00%(13/26)，与周围型成功率75.00%(12/16)相比，差异无统计学意义(χ2=2.476，P=0.116)。

2.5 随访情况和后续治疗 对50例患者治疗后1～2个月进行随访，随访时间为(1.38±0.21)个月，经DSA检查显示，35例患者瘘口基本消失，接受常规肝动脉化疗栓塞术后复查显示碘油沉积良好；另有15例经DSA检查仍有动静脉瘘，但瘘口分流量较之前明显缩小，再次行栓塞治疗，经第三次栓塞介入治疗后瘘口明显缩小，肿瘤染色显影即可，再行碘油栓塞治疗。

3 讨 论

3.1 肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病因 肝癌合并肝动脉-门静脉瘘为肝癌患者中晚期常见并发症，目前认为导致该并发症形成的主要因素有肝动脉或肝静脉阻力增加，导致肝窦压力增大，血液进入门静脉进而形成瘘，经过肝门静脉及动脉处的小血管因压力增加，扩张为肝肿瘤的主要供血血管，并进一步建立肝门动静脉之间的通道，肝动脉处血流经过小叶间静脉与门静脉继而形成交通等[5]。门动静脉之间压力增加，不仅会加重患者腹腔积液及腹胀等临床症状，且导致介入治疗受到极大地限制，而探寻准确诊断方案对提高介入治疗效果及获取良好预后效果均有着重大临床意义[6]。DSA是近几年才发展起来的影像学诊断技术，在恶性肿瘤中的应用日益普及，但其在肝癌合并肝动脉-门静脉瘘介入治疗中的应用价值的相关研究较少。为此笔者于本文展开临床对照性研究，结果显示，原发性肝癌患者中以巨块型最多，其次为结节型，最少为弥漫型，50例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘,中央型、周围型、混合型例数分别为26例、17例、7例，较好地反映了肝癌合并肝动脉-门静脉瘘分型与肝癌病理类型之间的关系。经DSA检查，患者影像学表现主要有造影肝动脉期单条或多条门脉主干，或者有其分支显影，而显影发生部位又可分为中央型、周围型及混合型，且在DSA辅助检查下介入治疗1个月后患者ALT、AFP表达水平均较治疗前显著降低，与秦伟等[7]研究中的DSA技术可明确诊断肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的部位、类型等，并为介入治疗提供可靠依据的结论一致。

3.2 DSA技术在肝癌合并肝动脉-门静脉瘘介入治疗中应用价值 DSA技术作用原理为应用计算机程序将造影剂注射前后图像转换为数字信号，利用前后者之间的差值继而得到一个仅有造影剂存在的图像，所得图像可清晰直观地显示造影剂所能触及的全部血管图像，为介入治疗过程中提供更为精细化的图像[8]；DSA技术可较好反映出血管形态、大小位置及数量等解剖学信息，通过连续摄取图像序列将组织器官血流动力学变化以及功能变化全面获取，而肝脏肝动脉及门静脉供血系统较其他器官更为特殊，肝脏DSA通能对血管灌注情况较好地体现出来，可及时发现病灶进展情况[9]，从而利于介入治疗手术顺利进行。

综上所述，DSA技术可较好地反映出肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病理分型及瘤周血供情况，为介入治疗顺利开展提供重要参考依据。

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ApplicationofDSAtointerventionaltherapyforhepaticcarcinomacomplicatedwithhepaticartery-portalveinfistula

CAIMeihua,GUOJianrong,CHENXiaofeng

(DepartmentofRadiology,theFirstHospitalofLongyan,Longyan,Fujian364000,China)

ObjectiveTo explore the application value of digital subtraction angiography (DSA) in the interventional therapy for hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula.MethodsFifty patients with hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula were enrolled, and underwent DSA. The relation between the classification of hepatic artery-portal vein fistula and pathological type of hepatic cancer, the features of DSA, the changes in laboratory indices including the alanine transaminase (ALT) and alpha fetoprotein (AFP) and clinical efficacy were observed.ResultsIn the primary hepatic cancer patients, the massive type (n=20) and nodular type(n=19) were the most and the secondary common pathological type respectively. And the cases of diffuse type was least(n=11). Single or multiple main trunks of portal vein or the branches were developed on the hepatic artery phase images of DSA. The sites developed on the images consisted of central type (n=26), peripheral type (n=17) and mixed type (n=7). The ALT and AFP levels significantly decreased after one month of DSA-assisted interventional therapy compared to the levels before treatment(Plt;0.05). Embolization was successfully completed in 45 cases(90.00%). There was no significant difference in the successful embolization rate between the central type and peripheral type[81.48%(21/26)vs. 94.12% (16/17),Pgt;0.05].Embolization over the fistula was successfully completed in 22 cases (44.00%).The successful embolization rate of the central type was significantly higher than the rate of the peripheral type[76.92%(20/26)vs 35.29%(6/17),Plt;0.05]. Embolization before the fistula was successfully completed in 23 cases (46.00%).The successful embolization rate of the peripheral type was significantly higher than the rate of the central type[58.82%(10/17)vs 11.54%(3/26)(6/17),Plt;0.05]. Fistula closure was successfully completed in 32 cases (64.00%). There was no significant difference in the successful rate between the central type and peripheral type[50.00%(13/26)vs 75.00%(12/16),P=0.116].The patients were followed up after 12 months of interventional therapy, and achieved good closure of fistula.ConclusionDSA is an intuitive and reliable diagnostic method for hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula, and can provide an important reference for interventional therapy.

Hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula; DSA;Interventional therapy

国家自然科学基金(编号：81101867)

R 735.7

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.09

2017-06-24

2017-08-18)