康利民 郑 永 施红宁 王阿勇 赵思梅

(云南省普洱市人民医院肝胆胰外科，普洱市 665000)

经脐“三点法”单孔腹腔镜技术在胆囊切除中的应用研究▲

康利民 郑 永 施红宁 王阿勇 赵思梅

(云南省普洱市人民医院肝胆胰外科，普洱市 665000)

目的探讨经脐“三点法”单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC)治疗胆囊结石的可行性。方法观察分析因胆囊结石伴慢性胆囊炎行三孔腹腔镜胆囊切除术(LC)(LC组，n=10)和单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC组，n=10)的临床资料，对比两组手术时间、术中出血量、术后6 h后疼痛指数、肠蠕动恢复时间、术后住院时间及并发症发生情况。结果SILC组中8例成功，2例因胆囊三角粘连较重改为三孔腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹患者； LC组10例均成功；两组均未出现胆漏、胆道损伤等手术并发症。而对于手术时间，LC组明显优于SILC组(Plt;0.05)。术后疼痛指数、肠道蠕动恢复和术后住院时间等方面，SILC组均优于LC组(Plt;0.05)。结论经脐“三点法”单孔腹腔镜技术应用于胆囊结石伴慢性胆囊炎患者是可行的，相比LC，SILC具有更小的创伤、更好的美容效果、恢复快及住院时间短等优点。

胆囊结石；慢性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；单孔腹腔镜胆囊切除术

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)因其微创、术后疼痛更轻微、恢复快等优点被认为是现今最可行的无瘢痕胆囊切除技术[1]。随着器械的改进和医生手术水平的提高，SILC越来越多地应用于胆囊结石患者的治疗[2]。我科2017年1月至3月对10例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者行经脐“三点法”单孔腹腔镜胆囊切除术，并与同期10例三孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)进行比较，探讨经脐“三点法”单孔腹腔镜技术在胆囊切除术应用中的价值。报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组20例患者，男12例，女8例；年龄23～65(37±11.6)岁。纳入标准：① BMI≤30 kg/m2；②无明显右上腹疼痛及急性胆囊炎发作表现；③心、肺、肾和脑等脏器无严重的功能障碍；④凝血功能正常；⑤B超和CT检查排除急性胆囊炎、胆囊坏疽、胆道结石和急性胰腺炎等情况；⑥愿意遵守该术式要求，并签署书面手术知情同意书。排除标准：①麻醉分级为Ⅳ～Ⅴ级；②术前怀疑合并胆囊炎急性发作、Mirrizi综合征、胆总管结石、急性胆管炎或者胆囊恶变；③长期服用抗凝药物；④既往有上腹部手术史；⑤拒绝行腹腔镜手术。均无明显右上腹疼痛不适，大部分为体检腹部彩超发现胆囊结石。查体：右上腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征(-)。患者术前均进行了血常规、肝肾功能及腹部彩超等检查明确诊断。将20例患者分为SILC组和LC组各10例，两组性别、年龄、病程、白细胞等一般资料比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 器械及手术方法 5 mm、10 mm trocar(康尔医疗器械公司，浙江桐庐)，可吸收生物夹(泰科，美国)，30°腹腔镜(Olympus，Tokyo，Japan)，超声刀(Ethicon Endo-Surgery， United States)，穿刺针：将0号薇荞线的三角针掰成直针以及分离钳、电凝钩及抓钳等常规腹腔镜操作器械。所有病例均气管插管全麻，取反trendelenburg体位，建立CO2气腹。SILC组：脐孔内缘皮肤上做一个15 mm的弧形切口，经切口插入直径10 mm的trocar,供腹腔镜出入；间隔少许组织再插入一直径5 mm的trocar，供操作器械出入。先探查腹腔观察胆囊炎症程度，分别在右侧锁骨中线8、9肋间和脐部右下方约5 cm处使用穿刺针穿刺，置线悬吊胆囊底部和胆囊壶腹部，将胆囊底部的缝线向上提拉。经左侧trocar使用超声刀仔细分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉直接使用超声刀离断，不可吸收夹夹闭胆囊管，顺逆结合切除胆囊。LC组：分别于脐部、剑突下及右腋前线肋缘下2 cm处分别置入10 mm、10 mm和5 mm trocar，超声刀联合电钩顺逆结合切除胆囊。见表1。手术操作详见图1至图6。

图1 腹外吊线(示意图)

图2 腹外吊线

图3 腹内悬吊胆囊底及胆囊壶腹并交叉悬吊

图4 超声刀解剖胆囊三角

图5 分离出胆囊管

图6 夹闭胆囊管

1.3 观察指标 分别统计两组手术时间、术中出血量、术后6 h后的疼痛指数(NRS法)、肠蠕动恢复时间、术后住院时间、手术相关并发症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

SILC组中8例成功，2例因胆囊三角粘连较重改为三孔腹腔镜胆囊切除；LC组中10例均成功。两组无中转开腹病例，术后无胆汁漏、出血、胆道损伤等并发症。两组在术中出血量和手术并发症等方面比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。LC组手术时间明显少于SILC组(Plt;0.05)；而在术后疼痛指数、肠道蠕动恢复时间和术后住院时间等方面，SILC组均优于LC组(Plt;0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

注：与LC组比较，*Plt;0.05，#Plt;0.01

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，现已基本取代了传统的开腹手术[3]，并且经过多年的发展，在手术技巧和手术适应证上有了很大的进步。到目前为止，腹腔镜胆囊切除术已先后经历了四孔法、三孔法、两孔法，并最终实现了单孔的突破[4]。单孔腹腔镜手术技术是20世纪最著名的外科进步之一，其可最大限度地减少手术创伤并保持良好的美容效果，是目前腹腔镜技术的发展趋势和方向。

本研究从多个方面对比了SILC和LC两种手术方式，表明SILC对于胆囊结石伴慢性胆囊炎患者创伤更小，术后肠蠕动恢复时间及住院时间均短于LC。并且患者术后的疼痛感明显轻于LC。而在手术并发症方面，两者未有明显差异性。

然而，SILC的手术时间明显长于LC，这体现SILC术中的操作难度增大。部分使用常规器械的SILC存在器械置入部分集中，容易导致器械在体外相互干扰，同时在体内集中的器械也会干扰操作并影响手术区域的视野暴露，加上没有很好的牵拉，胆囊三角暴露难度增加，这些困难无疑都大大增加了手术难度，也限制了SILC的手术适应证。因此我们参考潘明新[5]教授的相关经验，在手术中通过缝线悬吊胆囊底、胆囊壶腹，最终形成由胆囊底、胆囊壶腹及胆囊管和肝总管的交点构成的清晰三点。同时通过利用胆囊后三角的特点，在进行胆囊壶腹部吊线时，将该缝线交叉，胆囊底部的吊线依然向上牵拉，而对于壶腹部的吊线，我们只牵拉其中的一个线头，此时胆囊后三角可显露非常清楚，打开胆囊壶腹浆膜，此时遇到的管道为胆囊管，廓清后三角内的脂肪组织，直到暴露胆囊管后壁，再于胆囊前三角沿胆囊管前内侧分离，使前后三角贯通，最终胆囊管充分游离。

结合本研究的结果，表明了经脐“三点法”单孔腹腔镜技术应用于胆囊结石伴慢性胆囊炎患者是可行的，同时具有更小的创伤及美容效果。虽然存在手术时间较传统的三孔腹腔镜胆囊切除术长的问题，但是只要进一步总结手术经验，我们有信心可以逐渐与之持平。

[1] 张光永,胡三元,李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):18-20.

[2] Pan MX,Liang ZW,Cheng Y，et al. Learning curve of transumbilical suture-suspension single-incision laparoscopic cholecystectomy[J].World J Gastroenterol,2013,19(29):4786-4790.

[3] 魏合成，尚培中，张进权.腹腔镜胆囊切除现状与进展[J].中国现代普通外科进展,2017,20(3)：243-247.

[4] 唐建中,孙志为,莫一我,等.应用常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除320例体会[J].云南医药,2012,33(6):528-529.

[5] 潘明新,程 远,高 毅.“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].南方医科大学学报,2010,30(7):1715-1717.

Applicationoftransumbilicalthree-spotsingle-incisionlaparoscopiccholecystectomytolaparoscopiccholecystectomy

KANGLimin,ZHENGYong,SHIHongning,WANGAyong,ZHAOSimei

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,thePeople′sHospitalofPu′er,Pu′er,Yunnan665000,China)

ObjectiveTo explore the feasibility of transumbilical three-spot single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC) for cholecystolithiasis.MethodsClinical data of the patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis undergoing three-incision laparoscopic cholecystectomy (LC group,n=10) or SILC(SILC group，n=10). The operation duration, intraoperative blood loss, 6-hour postoperative pain index, duration for peristalsis recovery, postoperative hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsIn the SILC group, the operation was successfully completed in 8 cases, conversion to three-incision laparoscopic cholecystectomy occurred in 2 cases due to severe adhesion of Calot′s triangle. The operation was successfully completed in 10 cases of the LC group. No complications including biliary leakage and bile duct injury occurred in any cases. The operation duration of the LC group was shorter than that of the SILC group (Plt;0.05). The postoperative pain index, duration for peristalsis recovery and postoperative hospital stay in the SILC group were superior to those in the LC group (Plt;0.05).ConclusionTransumbilical three-spot SILC is feasible for cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis. SILC has the advantages of less trauma, better cosmetic result, faster recovery and shorter hospital stay compared to LC. It is worthy of promotion and application.

Cholecystolithiasis;Chronic cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Single-incision laparoscopic cholecystectomy

云南省教育厅资助项目(编号：2017ZDX092)

R 657.4+2

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.05

2017-06-26

2017-08-21)