叶尚松

(四川省成都市温江区人民医院骨科，成都市 611130)

不同内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的比较研究

叶尚松

(四川省成都市温江区人民医院骨科，成都市 611130)

目的比较动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)及股骨近端加压锁定钢板(PFLCP)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选取股骨粗隆间骨折患者95例，根据病情分别采用DHS(31例)、PFNA(34例)、PFLCP(30例)三种内固定术式治疗，比较三组的临床疗效。结果DHS、PFLCP组住院时间、手术时间、术中出血量、负重时间及并发症比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)；而PFNA组上述指标分别与其余两组比较，明显优于DHS、PFLCP组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论PFNA以创伤小、出血少、术后负重时间早、并发症少等优点，尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定型股骨粗隆间骨折，包括逆粗隆间骨折，值得推广应用。

股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端加压锁定钢板

近些年来，股骨粗隆间骨折发生率的增加趋势明显，约占股骨近端骨折的50%，而人口老龄化和骨质疏松是发病的主要原因。患者多伴有慢性基础疾病，而长期卧床后导致原有疾病加重或出现坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，导致残疾率和死亡率增高。笔者对 95例股骨粗隆间骨折累及后内侧壁的患者分别选择动力髋螺钉(dyna mic hip scrw，DHS)、股骨近端加压锁定钢板(proximal fenoral locking compresion plate，PFLCP)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗，比较三种方法的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年12月我科收治的股骨粗隆间骨折患者95例，根据病情选择不同的术式。DHS组31例，男16例，女15例；年龄32～76岁，平均64.3岁；摔伤16例，车祸15例，受伤时间1～3 d；Evans骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例；合并慢性支气管炎、高血压病、糖尿病11例，合并重度骨质疏松19例。PFLCP组30例，男12例，女18例；年龄31～75岁，平均66.4岁；摔倒跌伤15例，车祸9例，坠落伤6例，受伤时间1～5 d； Evans骨折分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例；合并呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病17例，合并桡骨远端骨折3例，合并重度骨质疏松者18例。PFNA组34例，男15例，女19例；年龄29～78岁，平均68.2岁；摔倒跌伤15例，车祸16例，坠落伤3例，受伤时间1～3 d；Evans骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；合并呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病15例，合并腰椎压缩性骨折2例，合并重度骨质疏松者18例。

1.2 手术方法 术前患肢行皮牵引，半计量低分子肝素钠用至术前12 h，以预防下肢深静脉血栓形成；同时积极完善术前准备、备血，相关科室会诊处理内科并发症，病情稳定后手术。术前0.5 h内使用抗生素、氨甲环酸[1]静脉滴注。合并呼吸系统疾病者首选持续硬膜外麻醉。

1.2.1 DHS组 C臂透视下牵引复位满意，髋外侧切口，显露股骨近端克氏针临时固定骨折，另一根克氏针维持股骨颈前倾角于中下1/3处钻入，作为导针，钻孔后放置钢板螺钉固定牢固。如图1。

1.2.2 PFLCP组 C臂透视下牵引复位，髋外侧切口显露股骨近端，对于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，注意复位内侧壁骨块，并用克氏针临时固定，放置PFLCP于股骨近端外侧，C臂透视下通过导向器向股骨颈内呈“品”字形钻孔后拧入3枚锁定螺钉，当骨折断端分离较大时，可用拉力螺钉复位后再更换锁定钉，远端在导向器引导下置入锁钉。如图2。

1.2.3 PFNA组 使用牵引床，在C臂透视下闭合复位满意，于大粗隆尖部体表上方沿股骨纵行作5 cm左右切口，显露大粗隆，在其顶点处置入导针、开孔于股骨髓腔，钻头沿导针方向对股骨近端扩髓成形，沿导针置入PFNA主钉，取出导针上近端定位器，在股骨颈中下1/3偏后方处打入防旋刀片，在定位器下拧入远端锁钉一枚，上近端螺帽，术毕。如图3。

1.3 术后处理 三组患者术后使用抗生素1～2 d，血浆引流管置2 d。术后8 h开始使用低分子肝素钠抗凝，丹参等中药活血化瘀，降钙素抗骨质疏松，口服止痛药等对症处理。在医师指导下行患肢肌肉等长收缩，以预防DVT发生等。术后第2天，在医护指导下活动患髋，其中DHS、PFLCP组改半卧位，便于呼吸、咳痰，不能过早负重，3个月后复查X片，待骨折处有骨痂时才从部分负重开始逐步过渡到完全负重。而PFNA组术后第2天坐起，3～5 d后可扶拐下地部分负重行走，并根据X片提示骨痂生长情况，逐步过渡到完全负重。

1.4 观察指标 记录三组住院时间、手术时间、术中出血量、负重时间、并发症发生情况。参照Harris髋关节功能评分标准[2-3]：疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 三组患者均顺利完成手术，具体手术情况见图1、图2、图3。

DHS术前

DHS术后

PFLCP术前

PFLCP术后

PFNA术前

PFNA术后(正位)

PFNA术后(侧位)

2.2 手术指标比较 三组患者均顺利完成手术。住院时间、手术时间、术中出血量、负重时间比较，差异均有统计学意义(Plt;0.001)。PFNA组在手术时间、术中出血量、住院时间、负重时间优势明显，均好于DNS、PFLCP组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 三组患者手术相关指标比较

注：与DHS组比较，*Plt;0.05；与PFLCP组比较，#Plt;0.05

2.3 术后功能评分 三组患者术后功能比较，DHS组优良率为67.7%，PFLCP组为70.0%，PFNA组为91.2%。三组手术类型术后优良率比较，差异有统计学意义(χ2=6.158，P=0.046)。DHS与PFLCP组比较，差异无统计学意义(χ2=0.036，P=0.849)；DHS与PFNA组比较，差异有统计学意义(χ2=5.566，P=0.018)；PFNA与PFLCP组比较，差异有统计学意义(χ2=4.691，P=0.030)。PFNA组的优良率要高于其他两组。见表2。

表2 三组患者术后Harris髋关节功能评分比较 (n)

注：与DHS组比较，*Plt;0.05；与PFLCP组比较，#Plt;0.05

2.4 并发症情况比较 术后随访6～18个月，所有患者均骨性愈合。DHS组1例患者术后4周开始下地活动后出现髋内翻；另1例术后6周开始下地活动后出现髋内翻及螺钉切割股骨头。PFLCP组1例重度骨质疏松患者早期出现颈干角丢失，髋内翻。PFNA组术后3～5 d可部分负重，随访均一期愈合，无并发症者。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见病, 多数患者伴有骨质疏松及一种或多种内科疾病, 保守治疗因需要长期卧床，易出现呼吸、泌尿系统感染、深静脉栓塞、肺栓塞等严重并发症，出现并发症及基础疾病恶化，致死率高达 15%～20%[4]。因此老年患者股骨粗隆间骨折后, 应尽量早期给予外科手术干预治疗。近年来对于该类骨折的治疗方式越来越多，包括关节置换、钢板内固定、髓内固定等方式，而针对老年人，特别是基础疾病复杂，又需减少手术风险的患者，应以微创手术[5]治疗为首选，尽可能早期下床活动, 减少或避免并发症发生, 降低患者死亡率, 既能提高老年人生活质量, 又可以减轻家庭负担[6]。当前骨科临床上内固定种类繁多, 常见种类是钉板系统和髓内钉系统，但对于股骨粗隆间骨折最合理的术式选择，在临床上仍有不同意见。其中钉板系统以DHS、PFLCP固定为代表, 髓内钉系统以PFNA为代表，研究表明，PFNA具有明显优势，疗效更佳，可作为优选方案。

3.1 DHS固定的特点 螺钉在股骨头内固定作用强，能保持骨折复位后的断端间紧密嵌插，减少不愈合。缺点是抗旋能力差，颈干角130°，不便于放置；属髓外偏心固定，对于不稳定骨折，较大的偏心力矩易发生固定失效[7]，出现髋内翻，不适用于股骨外侧及后内侧壁不完整的骨折类型，不适用于Evans V型患者。术后早期下地负重，增加了髋内翻及主钉切除股骨头的概率。

3.2 PFLCP固定特点 股骨近端解剖塑形，能通股骨远端较好贴合，使用微创技术，放置方便，减少了对骨折血供的破坏。近端有“品”字形锁定孔，抗旋转、拔钉力强，远近端锁定螺钉和接骨板构成锁定系统，支撑效果佳，应力骨上的旋转、压应力、剪切力有效分散，减少了断板、断钉的发生，手术操作简便，尤其适用于骨质疏松患者。缺点是属髓外偏心固定，对于不稳定骨折，较大的偏心力矩易发生断钉断板，导致髋内翻，不适用于股骨外侧及后内侧壁不完整的骨折类型，尤其不适用于Evans V型患者，不能早期下地负重。

3.3 PFNA固定特点 属髓内固定，力臂短，弯矩小，宽大的螺旋刀片在股骨颈内的把持力、抗剪切力强，同时能锁定主钉，能有效防止股骨近端骨块旋转、塌陷[8]。手术切口小，出血少，不破坏骨折处的血供，利于骨折愈合。PFNA在手术时间、手术中出血量、术后血浆引流量、下床负重时间与前两组相比，具有明显优势，多数患者仅术中恢复颈干角即可，无需解剖复位，故尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定型股骨粗隆间骨折，包括逆粗隆间骨折。术后早期可下地活动，减少了卧床引起的并发症，相对DHS、PFLCP更具优势，这对于高龄患者更加适合。

本研究对三组患者分别采用DHS、PFLCP、PFNA治疗，显示髓内固定组在手术时间、出血量、平均住院日、术后负重时间优势明显，均优于髓外固定组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。PFNA具有明显优势，术中恢复颈干角关系即可，无需解剖复位，对老年患者手术打击小。手术医生应结合不同病例选择对患者最佳的术式，并突出功能锻炼的重要性，制定个体的康复治疗计划，[9]避免长期卧床出现的并发症，促进患肢功能康复。

[1] 马长福，马成花，杨海斌，等.氨甲环酸对股骨粗隆间骨折围手术期出血情况的影响[J].现代生物医学进展，2016，16(3)：542-545.

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[5] 姚练波，黄江发.微创锁定钢板内固定与PFNA内固定治疗粗隆间骨折的预后对比分析[J].辽宁医学杂志，2016,30(1):17-19.

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[9] 吴椰明，刘海生，赵海燕.万向型股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(12)：1313-1314.

Comparisonamongdifferentinternalfixationfortreatmentoffemoralintertrochantericfracture

YEShangsong

(thePeople′sHospitalofWenjiangDistrict,Chengdu,Sichuan611130,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy among dynamic hip screw ( DHS ), proximal femoral nail anti-rotation ( PFNA ) and proximal femoral locking compression plate ( PFLCP ) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture.MethodsNinety-five patients with femoral intertrochanteric fracture were enrolled and

internal fixation using DHS(n=31), PFNA(n=34)or PFLCP(n=30)according to patients′ condition. The clinical efficay was compared among the three groups.ResultsThere were significant differences in the hospital stay, operative duration, blood loss, duration for weight-bearing walking and incidence of complications between the two groups(Plt;0.05). The indices above in the PFNA group were significantly superior to those in DHS group and PFLCP group (Plt;0.05).ConclusionPFNA has the advantages of less trauma, less blood loss, early weight-bearing walking after operation and less complications, thereby it is specially suitable for the unstable intertrochanteric fracture with discontinuous medial cortex, including the reverse oblique intertrochanteric fracture. this approach is worthy of promotion and application.

Femoral intertrochanteric fracture; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral locking compression plate

R 683.42

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.08

2017-06-22

2017-08-19)