高矗群，李福仙，刘 丹，贾贤杰，张开宁

(1.云南中医学院，云南 昆明 650500；2.云南大学，云南 昆明 650091；3.云南经济管理学院，云南 昆明 650106；4.安徽蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000)

傣侗藏农村老人慢病失能现状及老年康复需求分析

高矗群1，李福仙2，刘 丹3，贾贤杰4，张开宁3

(1.云南中医学院，云南 昆明 650500；2.云南大学，云南 昆明 650091；3.云南经济管理学院，云南 昆明 650106；4.安徽蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000)

采用立意整群抽样方法，运用问卷调查和深度访谈方法，基于生命历程理论视角，对西南少数民族农村地区藏、傣和侗族村民中60岁及以上老人的慢病失能情况进行调查，并与汉族老人进行对照。结果显示：骨与关节慢性疾患、脑卒中、失明、失智等是导致傣、侗、藏族农村老人失能的主要慢性病；民族农村老人慢性病及失能与其生活环境、生计、生活方式的关系密切。生命历程方法为老年健康研究提供了新的视角、思路与方法；民族农村地区亟需普及简单实用的慢病预防知识和技能；应进一步加强民族农村地区社区康复服务体系的建设。

生命历程；少数民族；慢性病；失能；老年

我国人口老龄化已成为社会各界广泛关注的重大问题。围绕着老年慢性病疾病谱与其罹患程度所导致的老年人失能和长期照护，是老龄化社会必须关注的问题之一[1]。本研究通过调查藏族、傣族和侗族3个少数民族农村老人群体罹患慢性疾病的现状，并采用国际通用的ADL(Activities Daily Living)量表测量老人日常生活活动能力及其失能状况和程度，且以汉族老人进行对照。同时，基于生命历程的研究范式对严重及中度失能的老人逐一进行深度访谈，聆听和记录直接导致老人失能的主要原因，发掘其与慢性病的主要关系[2]，力图对少数民族老年群体慢性病和失能的预防和康复提供参考和决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2015-2016年期间，研究采用立意整群抽样方法，调研组先后完成了在云南瑞丽市(县级市)傣族、贵州黎平县侗族以及云南德钦县藏族的实地调研。调研组深入3个少数民族聚居的村寨，对藏族、傣族和侗族60岁及以上的常住老人进行了入户调查。同时，采用平行对照方法，采用与3个少数民族完全一致的方法和测量工具，对安徽省蚌埠市李楼乡60岁及以上的常住老人进行了调查。3个少数民族实际调查703份，回收677份，共获得有效问卷665份，有效率为94.59%。安徽省蚌埠市李楼乡汉族实际调查261人，共获得有效问卷249份，有效率为95.40%。

1.2 研究方法

本研究运用问卷法、访谈法及参与观察等方法，将定量研究与定性研究相结合，以“60岁及以上老人”为标准，在调研地走村入户，对调研点的藏族、傣族和侗族的常住老人及其家属进行细致、深入的调查。具体调查方法包括慢性病自报告患病率调查、ADL量表测量和生命历程案例的深度访谈。在3个民族聚居地政府部门和当地医疗卫生机构的全力支持下，课题组根据当地人口详细信息(包括60岁及以上常住村民名单)，走村入户，开展了基于医生诊断结果的自报慢性病患病率调查。

此外，课题组利用国际通用的评价个体失能程度的重要测量工具——ADL量表，测量了老年人日常生活活动能力，并将慢病和失能(ADL)的测量相结合进行分析。较为贴近实际和方便对比的ADL量表是评价老人失能状况和判断是否需要长期照护的重要参考依据[3]。本研究采用国际通用的标准化评定量表Barthel指数方法对老人日常生活活动进行了评定。

生命历程的研究范式与方法强调对年龄、时序相关的变量和因变量进行深入考察，已成为社会科学研究中的一种重要方法。该方法着重强调个人生命事件和生命轨迹，将其作为线索与宏观社会现象及社会规律相联系[4]。课题组在傣、侗、藏和汉4个民族60岁及以上老人的ADL测量和自报告慢病调查基础上，聚焦于其中的中度及重度失能者，运用生命历程理论的研究范式一一进行深度访谈，以期了解民族老人的衰老、患病、失能直至需要他人长期照护的生命轨迹，从中挖掘出民族地区农村老人慢病失能背后的真正影响因素[5]。

2 结果

2.1 3个民族老人慢病现状及与汉族对比分析

调研表明，3个少数民族农村老人慢性病罹患率都处于较高水平，且各民族之间存在着较大差异，见表1。傣侗藏3个少数民族农村老人的骨与关节疾病患病率都显著高于汉族老人(Plt;0.05)，3个民族骨与关节的患病率随着从盆地、丘陵到高寒山区的变化而逐渐增加。这3个民族农村老人的慢性肺部疾病患病率相近，且与汉族无显著性差异(Pgt;0.05)。侗族和藏族高血压病与汉族的患病率没有显著性差异，但瑞丽傣族的高血压病患病率在3个民族中最高，达52.9%(Plt;0.05)。黎平侗族和德钦藏族的糖尿病患病率都非常低，而瑞丽傣族的糖尿病患病率特别高，甚至高于安徽汉族(12.9%)，达18.2%(Plt;0.05)。3个民族的心脏病患病率比较：侗族的最低，藏族居中，瑞丽傣族最高，达26.7%(Plt;0.05)，与安徽汉族接近。侗族和藏族的脑血管疾病患病率也比较低，傣族则高达14.4%(Plt;0.05)。瑞丽傣族的肾病患病率高于其他两个少数民族，同时也高于安徽汉族(Plt;0.05)，这与瑞丽傣族的高血压病和糖尿病高于其他民族密切相关。糖尿病和高血压病患病时间长，如未得到及时控制，会累及肾脏，导致肾病。

表1 4个民族农村老人若干慢病的患病率比较 %

2.2 3个民族老人失能现状分析

3个少数民族农村老人的日常生活活动能力ADL经过统计学处理，差异有统计学意义(Plt;0.05)。瑞丽傣族的日常生活能力损失情况最严重；德钦藏族居中，其ADL水平与安徽汉族接近(Pgt;0.05)；黎平侗族农村老人的日常生活能力损失情况是3个少数民族中最低的(Plt;0.01)。

根据现场调研数据计算，3个少数民族农村居民及汉族的中重度失能率如下：黎平侗族10.2%，瑞丽傣族11.23%，德钦藏族11.52%，差异有统计学意义(Plt;0.05)。3个少数民族中，中重度失能率最低的为黎平侗族；瑞丽傣族的中重度失能率(11.23%)居中；德钦藏族在3个少数民族农村老年居民中，中重度失能率最高，达11.52%。

根据现场调研数据计算3个民族中重度失能率的90%置信区间(90%CI)，即以90%的把握度估计各民族中重度失能率所在范围。结果如下：黎平侗族6.69%～13.46%，德钦藏族8.15%～14.89%，瑞丽傣族7.43%～15.03%。其意义在于：以90%的把握度估计，黎平侗族农村老人中重度失能率不低于6.69%，不高于13.46%；而瑞丽傣族农村老人中重度失能率不低于7.43%，不高于15.03%。这个比较等价于：取α=0.10为显著性水准，黎平侗族与瑞丽傣族农村老人中重度失能率无显著差异(Pgt;0.10)。

黎平侗族老人的中度及重度失能者主要是骨与关节疾病、失明等导致。德钦藏族和瑞丽傣族也有部分老人因为严重的骨与关节疾病或者失明而导致中度及重度失能。不同的是，在瑞丽傣族中度及重度失能者中，有不可忽视的一部分是高血压病长期未控制和治疗，导致脑卒中(中风)，最后出现偏瘫，甚至完全瘫痪，卧床不起，严重影响了老人的日常生活。另外，也有部分患糖尿病的老人长期得不到控制，导致糖尿病性视网膜病变，视力损害甚至丧失，最终失明。

2.3 生命历程案例及其分析

课题组运用生命历程的视角和基本理论，在中度及重度失能者的农村老人家庭，通过精心设计的访谈提纲和指南，询问并聆听了老人的生命历程，获得了老人及其家属提供的重要信息，特别是个人衰老、患病、失能直至需要他人长期照护的生命过程，形成案例共57个。限于篇幅，本文仅列举1个案例及其分析如下。

案例：六兄弟姐妹中的老五意外中风后部分瘫痪。

“我们家共有六个兄弟姐妹。老大是大姐，大哥是老二，我是老五，1951年9月生的。大姐是干部，她46岁那年说自己得了高血压病，就一直吃药，现在还生活得好好的。2011年3月28日，我和老伴一起去隔壁的寨子做客。在吃饭的时候，我拿在手里的筷子突然掉了，小辈们就赶忙帮我换了筷子，我也没在意，就接着吃。但是吃着吃着筷子又掉了。我老伴发现我的手不听使唤了，从口袋里拿槟榔也拿不出来了。我自己感觉吃东西也不利索。后来，老伴突然发现我的嘴怎么就歪了。这个情况用我们这里的话说是得了‘半边风’。当时，我老伴急急忙忙把我送到了(乡镇)卫生院。卫生院帮我检查以后，说是中风了，他们医不了。后来又把我送到县人民医院，在县医院住了12天。这些都是后来我清醒后，老伴和我讲的，我当时也弄不清楚。现在我的右手和右腿都不听使唤了，上下楼根本不行。你知道，我们傣族人家一般是住在二楼，一楼是招待客人的客厅。因为右边瘫痪了，我根本没办法上下楼，所以就住客厅了。我们的女儿是2009年结婚出嫁的，但后来离了婚，我也需要人照顾，她就回来照看我了。现在一想起来我就相当懊悔，我的二哥比我年纪大，他做了干部，还到昆明去学习过，有文化，有见识。他知道我的大姐得了高血压，医生说我们全家都要注意，可能得这个病。所以大哥还专门来和我们每个弟妹讲过。可惜我没文化，也没有知识，完全没有在意大哥的话，也完全不知道去量量血压，更不清楚什么时候得的高血压。我老伴说，还好中风的时候是去做客，那么多人在一起，很快就发现我嘴斜了，手脚也不听使唤了，就及时送了医院。要是在夜里中风，谁也不知道，那可能这条命都不保了。”(SXA，傣族，女，1951年生，小学三年级，已婚，一女二子)

案例点评：高血压病和遗传密切相关，同时又和个人饮食、劳作/运动/活动有密切关系。从六个兄弟姐妹的真实经历可以看出，在同一个有高血压病家族史的大家庭里，没病防病极其重要。懂得预防的知识和技能，大姐很早就被诊断出高血压病，几十年服用药物控制着血压，同时注意控制饮食和增加锻炼，至今为止“生活得很好”。二哥不但自己注意，还提醒弟妹要特别注意量血压。五妹的年龄比他们都小，但没有文化和知识，又没在意大哥的提醒，直到中风送去医院急救，才知道自己血压高。她在做客的过程中突然中风，被及时送进医院，避免了最严重后果，这是不幸中的大幸。但也落得了半边瘫，需要女儿长期照护，严重影响了自己的生活质量。其中的教训，值得大家深思。

根据课题组成员的观察，高血压病和心脑血管病是导致3个民族老年村民失能的重要影响因素。同时，3个民族具体的患病率及生活方式等相关因素又表现出明显的民族差异性。例如，瑞丽傣族老人生活在亚热带气候环境中，物产丰富，老人们的饮食比较丰盛，同时，傣族居住地的地形为盆地(“坝子”)，地势平坦，交通方便，很多时候都是坐在奘房听经、诵经，能量消耗较少。按照傣族的传统，50岁左右，傣族人的生活基本上就进入了“安享晚年”的状态，尤其是儿女成家，有了孙辈后。此时，老人通常会生活得很惬意，也很少劳动。此外，亲戚、朋友之间的来往和应酬频繁，村民之间的请客也非常多，这些在不知不觉中也增加了高蛋白、高盐、高脂肪食物的摄入量。本课题的流行病学调查结果显示，傣族老人的高血压病和心脑血管病的患病率明显高于侗族和藏族，和汉族接近。

自报告患病率及真实案例均表明，3个民族社区中，高血压病和心脑血管病是导致老人失能的重要原因，急需有相关的康复医学指导。如果老年高血压病人的血压长期处于居高不下的情况，会导致心脑血管疾病，最终发生脑卒中(中风)。这使很多民族老人丧失了预防和医疗的良机，留下严重并发症，导致残疾。

3 讨论与建议

3.1 民族农村地区急需普及最简单实用的慢病预防实用知识和技能

众所周知，慢性疾病的预防包括：针对病因和危险因素采取的预防对策和措施，如还未发生高血压病的时候能够有医学方面的指导，有针对饮食、适量活动等的指导，预防高血压的发生；早期发现、早期诊断和早期治疗疾病，如糖尿病，已经发生并确诊，但还尚未发生糖尿病型视网膜病变及下肢病变，也未发生铜中毒，此时应当防治并发症的发生，防止病情的加重；对已确诊的患者，以各种措施和对策延缓致残的过程，减少威胁生命的并发症。疾病已经发生了明显危害，就要积极采取措施预防这种危害的再次发生[6]。例如，已经发生了中风，要阻止再次中风，防止脑梗。

3个少数民族中度及重度失能者的生命历程及个人体验提示，少数民族农村地区目前缺乏慢性疾病预防所需的实用知识。例如，高血压病患病率高，与不了解知识、不监测血压、不坚持治疗有重要关系。高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗的相关知识至关重要。其次，少数民族农村地区缺乏慢性病预防的实用的技能。如，部分老人长期从事过重的体力劳动，却没有保护自己脊柱和膝关节的意识和知识，同时也没有脊柱和膝关节保护的简单和基本技能，最终发生了脊柱和膝关节损伤，导致失能，严重影响生活质量，这样的案例不在少数。生命历程案例表明：若干少数民族老人都是由于中风最后导致失能，严重影响生命质量。因此，在乡村培训快速判断中风的适宜技能十分有必要：一是“语言测试”，即请患者复述一句完整的话，是否出现说话不清或无法说话；二是“微笑测试”，即请患者“露齿”或微笑，是否出现一侧面部表情不正常；三是“举手测试”，即请患者闭眼，双臂平举10秒钟，是否一个手臂无法维持。[7]这样的技能看似简单，却非常实用。这些技能的普及属基本的公共卫生服务范围，虽然已经列入国家的规划，但按照常规路径，需从大城市开始普及至中小城市，最后才能推广到边远的少数民族农村地区。本研究发现，在少数民族边远农村地区，若干的慢性病由于缺乏最基本的预防和康复医学指导及服务，最终严重危害群众的健康乃至生命质量。实际上，这些问题并不需要昂贵投入，也不难解决，完全可以通过简易的健康教育和健康促进，使群众掌握常见病最基本的预防知识和技能，就能够处理一些突发性的健康问题，并及时就医。根据世界卫生组织社区预防和康复医学理论，以及在发展中国家简便易行的实用技术，可在少数民族农村地区开展对乡镇卫生院以及养老机构的医护和照护人员等的培训，使老人及家属掌握基本的知识和技能，使更多民族老人避免失能的悲剧。3个民族的群众对社区预防和康复有巨大需求。未来在3个少数民族地区如何更好的发挥预防医学投入低、产出高的特点和优势，结合民族传统文化挖掘当地传统医学的资源，应当是大有作为的[8]。

3.2 生命历程研究方法的运用及其意义

生命历程方法已经成为我国社会科学研究中一种新的理论和方法，成果正不断出现。该方法延伸了生命跨度理论，社会关系，生命周期等社会科学研究视角，以及对年龄、时序相关的变量和因变量进行深入考察。累积、转折点、生命事件和生命轨迹等是这种方法的关键概念[9]。近年，我国研究者已将生命历程用于人口学、社会学等方面的研究，特别是新生代农民工逆城市化流动等社会热点问题，借助生命历程理论中转变轨迹、时序等概念和原理，分析了新生代农民工返乡、逆城市化流动的动因转变的发生等。然而，至今为止，尚未见将生命历程方法应用于与老人失能、疾病发生等相关的社会现象研究中。本课题组的探索表明，将该方法应用于医学与社会的相关研究，具有广阔前景。该方法特别适用于基于定量资料，借助规范的研究范式，深入分析数据背后各种社会现象之间的联系甚至因果关系，揭示复杂的医学与社会规律，值得广大同行关注。

本课题组在少数民族农村地区，用生命历程的理论视角和方法，对傣、侗、藏族中度及重度失能者进行了深度访谈。结合老年保健流行病学以及老年失能研究方法，在少数民族农村失能老人的家庭，通过精心设计的访谈提纲和指南，获得了中度及重度失能者及其家属提供的重要信息。案例分析结果表明，严重影响傣、侗、藏3个民族失能的主要慢性病包括脑卒中(中风)、老年性骨质疏松、骨折、脊柱损伤、膝关节严重损伤、股骨颈骨折、失明(包括老年性白内障、老年性黄斑病变等)、老年性失智(包括老年性痴呆)、老年性精神病等。

对3个少数民族中度及重度失能者及其家属的深度访谈，所采用的是追朔性生命历程的研究，内容包括生活方式和重大人生事件。结果表明，这些民族老人呈现出若干具有共性的生命轨迹，例如，与衰老相互交织，慢性疾病逐渐发生，症状逐渐明显，多种慢性病的同时出现，以及突发脑卒中等重大事件。最典型的是，有的老人正在劳动或者亲友聚会中就突发脸、嘴扭斜、流口水、口齿不清等现象。由于未能及时就医，或者到了乡镇级卫生院未能得到及时正确诊断和溶栓，失去宝贵的救治机会，导致出现瘫痪，以致失能，最终不能正常行走和上、下楼，甚至饮食和大小便都完全需要他人照料。

从方法学的角度看，生命历程为本课题提供了独特的有用理论、视角和工具，使研究者能够基于慢性病患病率、日常生活活动能力(ADL)和失能的定量资料，深入分析数据背后各种变量之间的联系。借助生命历程的研究范式，勾画出甚至呈现出一些社会现象的轮廓和轨迹，例如云南藏族、傣族和贵州侗族农村老人逐渐衰老以及慢性病的发生、发展、转归等生命轨迹。以老人个体生命历程的重大事件，解释严重危害3个民族老人自理能力是否损失的相关因素，呈现出衰老、慢病相互交替和交织作用，直至老人部分失能，最终完全失能的背后规律。

3.3 加强民族农村地区社区康复服务体系的建设

康复医学(Rehabilitation Medicine)是正在兴起的一门重要医学分支，致力于人体功能障碍或缺失的预防、诊断、治疗、训练等，用多种手段使病伤残者的功能尽可能恢复，特别注重生活自理、劳动和工作的能力。康复医学已经成为各国政府建设国家健康服务体系的战略任务之一[10]。面对老龄群体的高失能率，我国政府部门极其重视预防、治疗、康复三者的结合，已将建设康复服务体系纳入养老的民生规划及国家健康发展战略。康复医学服务包括康复指导和康复支持，低投入高产出，特别适合在边远地区推广。世界卫生组织(WHO)指出，社区和基层的康复却具有投入低、产出高、医疗技术并不复杂等特点[11]。

傣、侗、藏3个民族老人现场调研的数据，作为流行病学的证据说明了民族老人紧迫的康复服务需求。本次调研表明，傣、侗、藏3个民族地区老年人骨与关节慢性疾患的患病率高，且后果严重。当地特别缺少老年慢性病相关的预防、医疗、康复的指导和服务，在少数民族地区进行老年康复服务体系的建设势在必行。

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本文编辑：邹杨)

AnalysisonthesituationofchronicdiseasesdisabilityruralelderlyandelderlyrehabilitationneedsoftheDai，Dong，andZangethnicnationalities

GAO Chu-qun1，LI Fu-xian2，LIU Dan3，JIA Xian-jie4，ZHANG Kai-ning3

(1.YunnanUniversityofTCM，KunmingYunnan650500，China；2.YunnanCollege，KunmingYunnan650091，China；3.YunnanCollegeOfBusinessManagement，KunmingYunnan650106，China；4.BenbuMedicalCollege，BenbuAnhui233000，China)

It used cluster sampling，questionnaire and depth interview methods，investigated the situation of chronic diseases disability above 60 years old rural elderly of Dai，Dong，and Zang ethnic nationalities in Southwest ethnic rural areas based on perspective of life course theory.It compared with elderly of the Han nationality.The results showed that major chronic diseases lead to disability were bone and joint chronic diseases，stroke，blindness，and dementia.It had closely associated with chronic illness and disability of rural elderly villagers and their living environment，livelihood and daily life.Life course method provide perspective，thought and method for elderly health study.It needs to popularized simple and practical chronic diseases prevention knowledge and skills in ethnic rural areas.It should further strengthen the construction of community rehabilitation system in ethnic rural areas.

life course，ethnic minority groups(EMG)，chronic diseases，disability，elderly

2017- 09- 21

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.006

国家社会科学基金项目：西南少数民族地区农村居民机构养老的需求与供给研究(15BRK029)

高矗群(1985-)，男，湖南益阳人，硕士，讲师，主要从事健康老龄化方面的研究。

张开宁(1949-)，男，湖南长沙人，硕士，教授，主要从事老年健康方面的研究。

C913.6；R212.7；R592

A

1003-2800(2017)11-0022-05